Autorisation de droit à l`image

Autorisation de droit à l’image
Dans l’éventualité d’un reportage photographique lié à cette activité,
Je, soussigné(e) : ................................................................................................
 Autorise la CMCAS Haute Normandie à utiliser mon image
et/ou celle des participant(e)s inscrit(e)s en mon nom.
 N’autorise pas la CMCAS Haute Normandie à utiliser mon image
et/ou celle des participant(e)s inscrit(e)s en mon nom.
Signature :
https://www.facebook.com/cmcashautenormandie
Siège
57 avenue de Bretagne
Cedex 2057 X
76040 ROUEN CEDEX
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 35 72 50 24
Antenne Evreux
10 rue Armand Benet
BP 582
27005 EVREUX CEDEX
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 32 38 76 32
Antenne Le Havre
5 quai Southampton
76600 LE HAVRE
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 32 85 02 68
Activité limitée à 100 participants.
Commission Jeunes Agents
Pour la cinquième année, la Commission Jeunes Agents vous propose un week-end
au ski à Saint-Jean-de-Sixt du vendredi 13 janvier au dimanche 15 janvier 2017.
WEEK-END AU SKI
Au programme : de la neige, de la bonne humeur, une découverte du Yooner,
mais surtout de la glisse et un week-end de folie.
Départ le jeudi 12 janvier 2017 à 18h30 d’Arques-la-Bataille, de Paluel à
19h30 et Saint-Léger-du-Bourg-Denis à 20h30.
Arrivée sur le centre de vacances de Saint-Jean-de-Sixt vers 8h00 où un petit
déjeuner vous sera servi.
Je souhaite partager ma chambre avec : ..................................................................
...................................................................................................................................
Point de ramassage (cochez le lieu) :
 Arques-la-Bataille  Paluel Seuls les repas des vendredi, samedi et dimanche midi sont à votre charge.
Seuls les repas du vendredi et samedi et dimanche soir sont compris dans le prix.
En dehors des repas, les boissons sont vendues au bar.
Vous pouvez amener votre matériel de ski sinon vous pourrez louer au magasin
de sport 2000 à Saint-Jean-de-Sixt (à votre charge).
Participants extérieurs (dans la limite des places disponibles) : Nom et prénom : ………………………………………......................... Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………....................…. Age : ...........
Participation financière selon le coefficient social figurant sur votre Attestation Activ’.
3
Jusqu’à
15 501
à
17 500
17 501
à
20 000
15 500
PARTICIPATION FINANCIèRE*
4
5
6
7
8
9
20 001
à
22 500
22 501
à
25 000
25 001
à
27 500
27 501
à
30 000
30 001
à
35 000
Supérieur
à
35 000
Règlement : en fonction de votre coefficient social, veuillez vous reporter au tableau des
prix pour calculer votre participation.
Ext.
OD/AD :
Nombre de participants adultes avec forfait = ............. X .................. € = …...................… €
Nombre de participants -15 ans avec forfait = ............. X .................. € = …..................… €
Nombre de participants adultes/enfants sans forfait = ....... X ............... € = …...............… €
Adultes
188,20 € 202,80 € 217,40 € 232,00 € 246,60 € 261,20 € 268,50 € 275,80 € 283,10 € 305,00 €
avec forfait
- 15 ans
166,20 € 180,80 € 195,40 € 210,00 € 224,60 € 239,20 € 246,50 € 253,80 € 261,10 € 283,00 €
avec forfait
Extérieurs :
Adultes
enfants
108,80 € 119,70 € 130,60 € 141,50 € 152,40 € 163,30 € 168,75 € 174,20 € 179,65 € 196,00 €
sans forfait
Nombre de participants adultes avec forfait = ................... X 305,00 € = …...................… €
Nombre de participants -15 ans avec forfait = ................... X 283,00 € = …..................… €
Nombre de participants adultes/enfants sans forfait = ........... X 196,00 € = …...............… €
Pour tous renseignements, contactez la CMCAS Haute Normandie
Siège de Rouen - Antenne d’Evreux - Antenne Le Havre au 02 31 54 41 41

* Pour les personnes seules (célibataires avec ou sans enfant, veuves ou veufs), un abattement
supplémentaire de 25% est appliqué. Dans ce cas, le coefficient à prendre en considération est
celui indiqué sous le tableau récapitulatif de l’attestation Activ’.
Bulletin d’inscription à retourner aux Techniciens Accueil Conseil de la
CMCAS Haute Normandie
 Saint-Léger-du-Bourg-Denis
Ayants droit :
Nom et prénom : ………………………………………......................... Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………....................…. Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………....................…. Age : ...........
La soirée de retour (repas festif + échanges photos) aura lieu samedi 11 mars 2017.
2
Du vendredi 13 janvier
au dimanche 15 janvier 2017
Nom et prénom de l’Ouvrant Droit : ……………………………………….................
Participe : OUI 
NON 
Adresse : ……………………………………................................................................
SLVie : ……… Téléphone/Portable : ……….............................................................
Adresse mail personnelle : …………………..............................................................
NIA : ...............................................................
 Je certifie être concerné(e) par l’abattement de 25 % sur le coefficient social.
L’hébergement sera par chambre de 4 à 6 personnes. Merci de mettre sur votre
bulletin d’inscription vos souhaits pour partager votre chambre. Les sanitaires
sont collectifs.
1
Bulletin d’inscription
Versement d’un montant de ……....................……€, par chèque à l’ordre de la
CMCAS Haute Normandie.
Attention :
Un bulletin d’inscription par Ouvrant Droit et un chèque par bulletin d’inscription.
L’inscription ne sera prise en compte qu’accompagnée de votre règlement.
Autorisation de droit à l’image 