Autorisation de droit à l`image

Autorisation de droit à l’image
Dans l’éventualité d’un reportage photographique lié à cette activité,
Je, soussigné(e) : ................................................................................................
 Autorise la CMCAS Haute Normandie à utiliser mon image
et/ou celle des participant(e)s inscrit(e)s en mon nom.
 N’autorise pas la CMCAS Haute Normandie à utiliser mon image
et/ou celle des participant(e)s inscrit(e)s en mon nom.
Signature :
https://www.facebook.com/cmcashautenormandie
Siège
57 avenue de Bretagne
Cedex 2057 X
76040 ROUEN CEDEX
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 35 72 50 24
Antenne Evreux
10 rue Armand Benet
BP 582
27005 EVREUX CEDEX
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 32 38 76 32
Antenne Le Havre
5 quai Southampton
76600 LE HAVRE
Tél. : 02 31 54 41 41
Fax : 02 32 85 02 68
Activité limitée à 50 participants.
SLVie 55 - Deville-lès-Rouen
Vous n’imaginez pas ce qui vous attend au Futuroscope :
Week-end au Futuroscope
Samedi 18 mars :
Arrivée au Futuroscope à 10h30.
Journée libre sur le parc pour profiter des attractions.
Diner dans un restaurant du parc (formule 3 plats + forfait boissons).
21h30 : Spectacle nocturne « Les Mystères du Kube »
Participe : OUI 
NON 
Adresse : ……………………………………................................................................
SLVie : ……… Téléphone/Portable : ……….............................................................
Adresse mail personnelle : …………………..............................................................
NIA : ...............................................................
 Je certifie être concerné(e) par l’abattement de 25 % sur le coefficient social.
 Supplément chambre individuelle : 35 €
Le prix comprend : le transport, l’hébergement en hôtel* du Futuroscope avec petit déjeuner,
l’entrée au parc pour 2 jours + le spectacle nocturne jour 1, et le dîner du samedi soir.
Ayants droit :
Nom et prénom : ………………………………………......................... Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………....................…. Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………....................…. Age : ...........
Le prix ne comprend pas : le supplément chambre individuelle (35 € par personne), les
repas sur l’autoroute aller/retour, les repas de samedi et dimanche midi.
Rendez-vous samedi 18 mars 2017 à 4h00, au Centre de Loisirs de
Saint-Léger-du-Bourg-Denis.
Participants extérieurs (dans la limite des places disponibles) : Nom et prénom : ………………………………………......................... Age : ...........
Nom et prénom : ………………………………………....................…. Age : ...........
Retour prévu au même endroit, dimanche 19 mars 2017 vers 22h00.
Règlement : en fonction de votre coefficient social, veuillez vous reporter au
tableau des prix pour calculer votre participation.
Participation financière selon le coefficient social figurant sur votre Attestation Activ’.
2
3
Jusqu’à
15 501
à
17 500
17 501
à
20 000
15 500
du samedi 18
au dimanche 19
mars 2017
Nom et prénom de l’Ouvrant Droit : ……………………………………….................
Dimanche 19 mars :
Journée libre sur le parc.
Départ pour la Normandie à 16h00.
Arrivée sur Saint Léger à 22 heures.
1
Bulletin d’inscription
PARTICIPATION FINANCIèRE*
4
5
6
7
8
9
20 001
à
22 500
22 501
à
25 000
25 001
à
27 500
27 501
à
30 000
30 001
à
35 000
Supérieur
à
35 000
OD/AD :
Nombre de participants enfants = ........... X ................. € = …................… €
Nombre de participants adultes = ........... X ................. € = …................… €
Ext.
Enfants de
5 à 16 ans
67,80 € 76,20 € 84,60 € 93,00 € 101,40 € 109,80 € 114,00 € 118,20 € 122,40 € 135,00 €
Adultes
79,60 € 90,90 € 102,20 € 113,50 € 124,80 € 136,10 € 141,75 € 147,40 € 153,05 € 170,00 €
Extérieurs :
Nombre de participants enfants = ........... X 135,00 € = ......................…… €
Nombre de participants adultes = ........... X 170,00 € = ......................…… €
* Pour les personnes seules (célibataires avec ou sans enfant, veuves ou veufs), un abattement
supplémentaire de 25% est appliqué. Dans ce cas, le coefficient à prendre en considération est
celui indiqué sous le tableau récapitulatif de l’attestation Activ’.
Pour tous renseignements, contactez la CMCAS Haute Normandie
Siège de Rouen - Antenne d’Evreux - Antenne Le Havre au 02 31 54 41 41

Bulletin d’inscription à retourner aux Techniciens Accueil Conseil de la
CMCAS Haute Normandie
Versement d’un montant de ……....................……€, par chèque à l’ordre de la
CMCAS Haute Normandie.
Attention :
Un bulletin d’inscription par Ouvrant Droit et un chèque par bulletin d’inscription.
L’inscription ne sera prise en compte qu’accompagnée de votre règlement.
Autorisation de droit à l’image 