Inscription au club de taekwondo saison 2013-2014

Inscription au club de taekwondo saison 2013-2014
Numéro de licence _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Début du TKD _ _ _ _ Grade : _ _ Keup / DAN
Numéro du passeport sportif : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _______ / _______ / ______________
Masculin - Féminin
(* rayer la mention inutile )
Nationalité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Numéro domicile: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Portable mère : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Portable père : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Abonnement à la lettre d’information (par email) du club : OUI * / NON * (* rayer les mentions inutiles)
Sur l’e-mail perso* / autre* / les 2* (* rayer les mentions inutiles)
E-mail perso : _____________________________________@_____________________________________
E-mail autre : _____________________________________@_____________________________________
Règlement intérieur :
Je soussigné M. Mme __________________________________________ m’engage à respecter le règlement
intérieur / à faire respecter à mon enfant _______________________ le règlement intérieur de l’association.
Photos :
Je soussigné M. Mme ________________________________ autorise l’association à filmer et/ou à prendre des
photos de mon enfant _______________________ et / ou de moi-même.
Autorisation de rentrer seul :
Je soussigné M. Mme ________________________________ autorise mon enfant _________________à
rentrer seul après le cours.
Signature :
Fait le : ______________________
TKD78 La Verrière
Association Loi 1901 –SIRET : 490 685 906 00011 – Agrément DDJS n° APS 781144
Horaires, tarifs et pièces justificatives
PUBLIC
HORAIRES
Gymnase
Baby (4 ans et +)
Mardi
17h30 – 18h30
Gymnase du bois de l’étang
Enfants confirmés (orange et +)
Lundi
19h15 – 20h30
Dojo Cousteau
18h30 – 19h30
Gymnase du bois de l’étang
Mardi
19h30 – 21h00
Gymnase du bois de l’étang
Lundi
17h15 – 18h30
Jeudi
19h00 – 20h30
Mardi
Enfants, tout public
Jeudi
Adultes, Competiteurs
Adultes, section MGEN
Dojo Cousteau
TARIFS
Adhésion
Baby
(4 – 6 ans)
Enfants
(7 – 11 ans)
Etudiant et Ado.
(12 – 17 ans)
Adultes
(MGEN)
Cotisation
76 €
96 €
126 €
171 €
Licence
34 €
Passeport sportif
(Valable 8 ans)
Total
20 €
110 €
150 €
180 €
210 €
Ordre du chèque : TKD78 La Verrière
Le club propose des Doboks (tenue de Taekwondo) au prix de 45 € en dessous d'1,7m - 60 € à
partir d' 1,7m.
Réductions (non cumulables) :
15 % sur la cotisation club pour une 3ième année consécutive et les années suivantes
Famille : 20 € pour 2 membres au moins de la même famille (hors cousinage)
Documents à fournir :
 Bulletin d'adhésion
 Cotisation annuelle
 Adhésion aux statuts et règlement intérieur (disponible sur le site et lors du forum)
 Autorisation parentale de sortie pour les mineurs
Certificat Médical :
Pour les débutants
 Certificat médical d'aptitude obligatoire, mentionné pour la pratique ou la compétition
Pour les anciens
 Certificat sur le passeport sportif, possible à partir du 1er juin
Autres :
 3 photos d’identités, 2 photos pour baby et ceux ayant déjà un passeport
Coordonnées :
renseignements :
Envois de dossiers :
Sylvie RODRIGUEZ (Tel: 06 64 17 63 76)
mailto:[email protected]
Sylvie RODRIGUEZ
Site Web :
http://www.tkd78.fr
TKD78 La Verrière
Association Loi 1901 –SIRET : 490 685 906 00011 – Agrément DDJS n° APS 781144
Feuillet de règlement
PARTIE RESERVEE AU CLUB
Bons loisirs C.A.F : ______ €
Total à payer : ________ €
Montant
1er versement (au minimum 60 €)
Date
d’encaissement
N° du chèque
Banque
Espèce
Pas de report
2ème versement
3ème versement (au maximum fin déc.)
Achat de tenue : Taille (+ 10 cm) : _______ cm
Payé par :
 Chèque n° : _____________________________
Banque : ______________________
 Chèque n° : _____________________________
Banque : ______________________
 Chèque n° : _____________________________
Banque : ______________________
 Chèque n° : _____________________________
Banque : ______________________
 Espèces
Ordre du chèque : TKD78 La Verrière
ATTESTATION DE PAIEMENT
Je soussignée Sylvie RODRIGUEZ, Présidente du club TKD78 La Verrière, atteste que
Madame – Mademoiselle - Monsieur -: __________________________________________ (*rayer les mentions inutiles)
A versé une cotisation annuelle de ________ € pour la saison 2013-2014
Pour soi-même -- pour ………… …………………………….…………………………….
A acheté pour __________ de matériel (Dobok )
Pour faire valoir ce que de droit.
Sylvie RODRIGUEZ
TKD78 La Verrière
Association Loi 1901 –SIRET : 490 685 906 00011 – Agrément DDJS n° APS 781144