Reprise jeunes 2016

DOSSIER INSCRIPTION
SAISON 2016 – 2017
La réouverture de la salle aura lieu le jeudi 1 septembre 2016
Durant cette première période, il sera possible de gérer toute la partie administrative du dossier
d’inscription et logistique pour les essayages et locations de matériel.
La reprise des cours aura lieu le lundi 5 septembre 2016
Pour toutes informations vous pouvez appeler :
- La salle d’armes
04.72.33.73.61 / 09.50.43.00.90
Mail : [email protected]
- Les Maîtres d’armes
M. MALACHENKO Franck
M. TULOUP Luc
06.51.56.67.19
06.16.01.27.65
- Le Secrétaire
M. HAMON Didier
06.60.20.98.21
IMPORTANT : Il est demandé d’apporter le plus rapidement pour constituer votre dossier :
Une photo
La fiche de renseignements (page 2).
La cotisation (page 2).
L’autorisation parentale (page 3).
La décharge parentale (page 3).
L’autorisation d’utiliser l’image (page 3).
La charte du tireur (page 3).
Le certificat médical (page 4).
Siège Social : Salle d’armes – 215 rue Paul Bert – 69003 LYON : 04.72.33.73.61 - : 04.72.33.73.61
N° FFE - Site internet : http://societe.escrime.lyon.free.fr - Adresse mail : [email protected]
Nom – Prénom :
Sexe :
M
F
(Lettres capitales)
TARIFS :
La cotisation ne comprend que l’inscription et la licence de la
Fédération Française d’Escrime.
Date de Naissance :
Adresse :
Code postal – ville :
Tél Domicile :
Profession :
Employeur :
Adresse E-mail Personnelle :
Professionnelle :
Portable :
Mère : Nom :
Téléphone Domicile :
Profession :
Employeur :
Adresse E-mail Personnelle :
Professionnelle :
Prénom :
Portable :
Senior
Etudiants*
loisir
Adultes
Loisir
Cotisation
230 €
290 €
340 €
390 €
410 €
440 €
290 €
400 €
Réduction
20 €
23 €
28 €
33 €
35 €
38 €
23 €
34 €
M7 ou 1ère année d’escrime :
M9 ou 2ème année d’escrime :
M11 ou 3ème année d’escrime :
Loisirs 2ème année :
M14 ou 4ème année d’escrime :
A partir de M17 :
Equipements éventuellement prêtés pendant les cours (dans la limite des disponibilités) :
masque, veste, cuirasse, arme.
Tel travail :
Pantalon
30 € N°
Caution 65 €
Veste
30 € N°
Caution 95 €
Masque
30 € N°
Caution 95 €
Promotion location : 2 vêtements 50 €, 3 vêtements 70 €
Casier
10 € N°
Total
€
Etablissement scolaire :
M11
06/07
NON
M14
03/04/05
Droitier
M17
00/01/02
Arme :
Gant
Gant + fil de corps
M9 + arme
M9 + sous cuirasse 800 N
M11 + sous cuirasse 800 N + masque (location possible)
M14 + veste + veste électrique
Location matériel :
Carte M’RA
Gaucher
Option + : +1.80 €
Matériel obligatoire :
Ancien club :
M9
08/09
Option O : +0.22 €
(père, mère, frères et sœurs). 1 réduction pour le second adhérent et 2 réductions pour le
troisième adhérent, à valoir sur le tarif des inscriptions les moins élevées.
Catégories :
Latéralité :
M20
Assurance facultative :
Tel travail :
A débuter l’escrime en :
M7
10/11
M17
Réduction famille : Des réductions sont possibles pour les membres d’une même famille
Prénom :
Portable :
M5
12
M14
Sur présentation de la carte étudiant.
Tel travail :
Père : Nom :
Téléphone Domicile :
Profession :
Employeur :
Adresse E-mail Personnelle :
Professionnelle :
OUI
M7 à M11
*
Les parents (pour les mineurs)
Mutation ?
M5/
Cours Eveil
M20
Sénior
97/98/99 96 et -
Fleuret
Epée
Opération parrainage : Pour toute arrivée d’un nouvel adhérent par l’intermédiaire d’un
adhérent présent la saison précédente, 1 réduction est accordée au parrain (dans la limite d’un
parrainage) et à chaque filleule, à valoir sur le tarif des inscriptions.
NON
Packa
Package inscription (nouvel
adhérent) : Tee shirt
taille :
Chaussettes club
taille :
OUI (photocopie nécessaire) N° :
Modalités de paiement : Paiement de la totalité à la signature, comptant ou en plusieurs
chèques (dans une limite maximum de 4, encaissables à des dates ne dépassant pas le
31.12.2016) et non remboursable.
La Société d’Escrime de Lyon étant affiliée à différents organismes, nous acceptons la carte
M’RA et les chèques vacances.
- Règlement :
1 fois Fin
2 fois Fin
2016
2016
€ 3 fois Fin
€ 4 fois Fin
TOTAL :
2016
2016
€
€
€
-2-
AUTORISATION PARENTALE
CHARTE DU TIREUR
(Pour les mineurs)
Le tireur
Monsieur, Madame, Représentant légal * :
Etre à jour de cotisation.
Les débordements physiques ou verbaux seront sanctionnés par le maître.
Autorisons notre enfant :
À pratiquer l’escrime, au club de la Société d’Escrime de Lyon, pour la saison 2016 - 2017.
Nous confirmons que nous avons pris note des horaires des cours effectués à la salle d’armes,
215 rue Paul Bert à Lyon.
Signature
DECHARGE PARENTALE
(Pour les mineurs)
L’état d’esprit
Respecter les règles de l’escrime
Etre solidaire
Encourager ses partenaires
Pardonner les erreurs
Etre assidu aux cours, aux compétitions
Etre ponctuel
Etre sérieux aux cours
Respecter et accepter les faiblesses et les points forts de ses partenaires et ses différences
Saluer et serrer spontanément la main aux adversaires à la fin de l’assaut.
Le tireur et les maîtres d’armes ou les dirigeants
Monsieur, Madame, Représentant légal * :
Autorisons notre enfant :
Lorsqu’il a été inscrit à sa ou à notre demande à une compétition, à s’y rendre, au besoin,
avec d’autres tireurs/tireuses du club, par des moyens de transport appartenant à d’autres
parents ou membres du club.
Saluer à son arrivée et à son départ (bonjour et au revoir)
Respecter les maîtres d’armes et les dirigeants
Prévenir en cas d’absence
Respecter les choix du maître d’armes pour la constitution des équipes
Désigner un médiateur si nécessaire
Le tireur et l’arbitre
Nous prenons bien note que cette autorisation n’engage en rien la responsabilité
accompagnateurs en cas de problème lié au comportement de notre enfant.
des
Nous donnons pleins pouvoirs aux accompagnateurs pour, en cas d’accident, prendre toutes
décisions qu’ils jugeraient utiles dans l’intérêt de l’enfant.
Signature
DROIT A L’IMAGE
Monsieur, Madame, Représentant légal * :
Autorise la Société d’Escrime de Lyon, ses représentants et toute personne agissant
avec la permission, d’utiliser toutes les photographies ou les images que vous avez
prises de moi/mon enfant sur les différents supports du Club.
Signature
L’arbitre fait parti du jeu
Respecter toutes ses décisions
Se replacer, au lieu de discuter
Saluer et serrer la main de l’arbitre à la fin de l’assaut
Le tireur et le matériel
Pas de nourriture ni de boissons dans les vestiaires.
Ranger le matériel après chaque cours.
Veiller au respect de la propreté des locaux et de la salle.
Venir au cours avec un équipement correct et sans objet de valeur.
Ramener le matériel après les compétitions.
Laver régulièrement sa tenue et son gant.
Tenue du club obligatoire le jour des compétitions.
Pour être un tireur reconnu à la Société d’Escrime de Lyon, tu t’engages à respecter la charte.
Signature du père Signature de la mère
Signature du tireur
(Pour les mineurs)
Avec la mention « lu et approuvé »
(Pour les mineurs)
* Rayer la mention inutile
-3-
Fiche MEDICALE (mise à jour : 2004)
PARTIE DESTINEE au TIREUR
CERTIFICAT MEDICAL (obligatoire)
Je soussigné, Docteur …………………………..
Certifie avoir examiné le Tireur : M. Mme Mlle* :
NOM :
Prénom :
Né(e) :
Sexe : M - F
Numéro de Licence :
M …………………………………………
Et atteste lui avoir délivré un certificat de « non
contre-indication » à la pratique de l'escrime.
- Autorise la participation aux compétitions dans sa catégorie*
-Autorise le simple surclassement*
(* Rayer, le cas échéant, les mentions inutiles)
Ne pas oublier de dater le certificat, en mentionnant le nom du Tireur
Date, signature et cachet du Médecin
PARTIE DESTINEE au CLUB
NOTE AU CLUB :
Lors de la remise au Tireur de la fiche médicale, les parties
signalétiques devront être remplies pour éviter toute erreur ou
omission. Au retour du coupon destiné au Club, bien vérifier que le
Certificat médical est correctement rempli, avec les nom et prénom du
Tireur, la date, la signature et le tampon du médecin. Cette partie,
conservée par le Club, permettra d’en avoir un double pour les
compétitions, en cas de perte ou d’oubli de la Licence. Quant à la
partie médicale, elle devra être conservée par le Tireur dans son carnet
de santé ou son dossier médical.
CERTIFICAT MEDICAL (obligatoire)
Je soussigné, Docteur …………………………..
Certifie avoir examiné le Tireur : M. Mme Mlle* :
M …………………………………………
Et atteste lui avoir délivré un certificat de « non
contre-indication » à la pratique de l'escrime.
- Autorise la participation aux compétitions dans sa catégorie*
-Autorise le simple surclassement*
(* Rayer, le cas échéant, les mentions inutiles)
Date, signature et cachet du Médecin
RECOMMANDATIONS AU MEDECIN
Sur les spécificités de l’examen d’aptitude à l’escrime
Une attention particulière doit être portée à :
- L’intégrité cardiaque et la normalité tensionnelle ; un ECG de repos sera pratiqué à partir de 40 ans, et un ECG d’effort à
partir de 45 ans (plus tôt si facteurs de risque). Il est rappelé l’importance des antécédents familiaux. Au moindre doute, une
échocardiographie sera demandée.
- La qualité des adaptations cardio-vasculaires à l’effort (test de Ruffier : 30 flexions / 45’’ ou step-test), avec prise de la TA
et analyse de la récupération.
- L’état des articulations les plus sollicitées : hanches, genoux, chevilles, et, du côté armé : épaule, coude, poignet et pouce. On
recherchera électivement une dysplasie des hanches, une atteinte méniscale, une tendinite rotulienne ou de la coiffe des rotateurs
de l’épaule, et une épicondylite. Il est nécessaire systématiquement de rechercher les antécédents familiaux de coxarthrose et de
tester la mobilité des hanches.
- L’état du rachis dorso-lombaire : dépistage de signes évocateurs d’épiphysite vertébrale, de discopathie et de spondylolisthésis.
- La souplesse des muscles les plus exposés (adducteurs et ischio-jambiers) et l’état des tendons d’Achille.
- L’absence de maladie de croissance aux genoux et aux talons (Osgood et Sever).
- L’intégrité de la vision.
L’appréciation du profil psychologique doit être prise en compte.
CONTRE INDICATIONS ABSOLUES A LA PRATIQUE DE l’ESCRIME :
L’insuffisance staturo-pondérale, les maladies cardio-vasculaires à l’origine de troubles de l’éjection ventriculaire gauche
et/ou de troubles du rythme à l’effort ou lors de la récupération, les lésions pleurales évolutives, les affections
morphologiques et ou dynamiques sévères en particulier du rachis dorso-lombaire, avec risque pathologique aigus ou
usure accélérée, les épilepsies, pertes de connaissance, vertiges, troubles de l’équilibre.
Le certificat d’aptitude doit être rempli en double exemplaire dans les encarts ci-dessus (un pour le tireur, un pour le club).
Le simple surclassement sera refusé en cas d’insuffisance staturo-pondérale, de maladie de croissance ou de faible condition
physique. En cas de refus, son autorisation doit être barrée sur les deux certificats médicaux.
Le double surclassement nécessite un examen spécial plus approfondi, et un imprimé est prévu à cet effet.
Pour toute autre information ou problème, vous pouvez contacter la Commission Médicale de la Ligue :
Ligue d’Escrime de l’Académie de Lyon : 1, rue Louis Chapuy – 69008 LYON
Tel. : 04.78.75.36.37 – Fax. : 04.78.01.78.48 – Mél. : [email protected]
-4-