CENTRE HOSPITALIER DES PAYS DE MORLAIX

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CENTRE HOSPITALIER DES PAYS DE MORLAIX
ENREGISTREMENT
C.H. Ferdinand Grall
29 207 LANDERNEAU Cedex
DEMANDE DE STAGE
Réf : ENR/DRH/036
Version : 001
Date d’application : 18/07/2016
Toute demande doit être accompagnée d’une lettre de motivation et d’un CV.
COORDONNEES DU STAGIAIRE
 Madame,  Monsieur
NOM : ............................................................................ PRENOM : ..........................................................
Date de naissance : l____l_____l_______l (L’établissement n’accueille pas les élève ayant moins de 16 ans)
Adresse
: .............................................................................................................................................
Code Postal : .................................................. Ville

: ___/___/___/___/___

: ...........................................................................
: ___/___/___/___/___
Etudes suivies : ..........................................................................................................................................
COORDONNEES DE L’ETABLISSEMENT DE FORMATION
NOM : ........................................................................................................................................................
Personne à contacter et fonction : ................................................................................................................
Adresse
: .............................................................................................................................................
Code Postal : .................................................. Ville

: ...........................................................................
: ___/___/___/___/___
MODALITES DU STAGE
Date du début du stage :
Date de fin de stage :
____ /____ /_____
____ /____ /_____
Service souhaité : choix 1 : .................................. choix 2 : .......................................choix 3 : ....................................
Objectifs du stage : ...................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
B. P. 719 – 29207 LANDERNEAU Cedex – Tél. 02 98 21 80 00 - Télécopie : 02.98.21.80.01
Toute correspondance doit être adressée impersonnellement à Monsieur le Directeur, Centre Hospitalier de Landerneau