gewichtigen Kindern und Jugendlichen in der Schweiz

Hinweise
Vol. 23 Nr. 5 2012
Evaluation der Behandlung von über­
gewichtigen Kindern und Jugendlichen in
der Schweiz: KIDSSTEP1)-Zwischenanalyse
von multiprofessionellen Gruppentherapie­
programmen bis zum 1.5.2012
Dagmar l’Allemand1, Esther Kirchhoff2, Margarete Bolten3, Andrea Zumbrunn4, Robert
Sempach2, Nathalie Farpour-Lambert5
unter Mitarbeit von Xavier Martin5, Andrea Kern2 und Elisabeth Ardelt-Gattinger6
Vorwort zum aktuellen Stand der
Adipositastherapie von Kindern
und Jugendlichen in der Schweiz
Die Organisation der pädiatrischen Adipositas-Gruppen-Therapieprogramme
ist dadurch einmalig, dass sie strukturiert
und zertifiziert in der ganzen Schweiz (Abbildung 1) angeboten werden. Die Unterstützung durch die SGP, insbesondere beim
Zertifizierungsverfahren, ist unerlässlich
und wichtig. Die Fortsetzung der Kostenübernahme der Gruppen-Therapie-Programme für übergewichtige Kinder und Jugendliche in der Schweiz durch die
obligatorische Krankenpflegeversicherung
(OKP) muss zum 30.4.2013 von der AG
Adipositas erneut bei der Eidgenössischen
Grundlagen- und Leistungskommission
(ELGK) beantragt werden, zeitgleich ist die
Vorversion des KIDSSTEP-Abschlussberichtes zur Gruppentherapie vorzulegen.
Alle bis Ende 2013 startenden Gruppentherapieprogramme müssen von den Kostenträgern vergütet werden, wenn mindestens
1 Jahr lang eine Dokumentation von Alter,
Geschlecht, Grösse, BMI, Taillenumfang,
Blutdruck und Therapie-Anwesenheit geliefert wird, also bis Ende 2014.
ren die pädiatrischen Spezialisten von der
ELGK nicht befragt. Ferner sind unsere
Vorschläge zu pädiatrischen Leitlinien seit
September 2011 von der zuständigen Fachgesellschaft SMOB2) noch nicht abgestimmt
worden und können daher nicht publiziert
werden. Zu allen Punkten hat die AG Adipositas diverse Aktivitäten entfaltet.
Kurzfassung der KIDSSTEP-­
Studie 2012
Zur Bewilligung der Leistungsanerkennung
der stationären Adipositastherapie von
Kindern und Jugendlichen gemäss Empfehlungen (Paediatrica 2011; 22 (4): 6–12) kann
möglicherweise ein vereinfachtes Verfahren beantragt werden, dies wird noch durch
das BAG geprüft.
Einleitung: In der Schweiz wird seit 2009
eine multiprofessionelle Therapie für übergewichtige Kinder in zertifizierten Gruppenprogrammen innerhalb eines fortlaufenden
Pilotprojektes angeboten. Die Kosten der
Behandlung werden von den Krankenversicherungen dann übernommen, wenn das
Programm eine bestimmte Anzahl von Sitzungen (112 x 45 Min. in Gruppen und 4 x 60
Min. individuell) durchführt, wenn die Eltern
eingeschlossen werden und die Anwesenheit über 95% liegt. Die Evaluationsstudie
KIDSSTEP wird vom BAG bis Ende 2013
bezahlt und die Teilnahme daran ist obligatorisch. Dieser Bericht stellt die 7. Zwischenanalyse dar, entsprechend der zuvor
beschriebenen Methoden.
Die bariatrische Chirurgie ist in der
Schweiz auch bei unter 18-Jährigen zugelassen (mindestens 8 Kinder bis 2012
operiert), jedoch wurden in diesem Verfah-
Vorläufige Resultate: Von 32 ursprünglich
zertifizierten Zentren waren bis 2011 23
aktiv mit durchschnittlich einer Gruppe zu
12 Kindern jährlich. Im Jahr 2012 sind nur
multiprofessionelle Therapie mit Ernährungsberatung im Einzel-Setting übernommen werden, muss bis zum 30.4.2013
ein weiterer Antrag für die OKP an die ELGK
gestellt werden.
Damit auch bei adipösen Kindern unter einem BMI von 30 kg/m2 die Kosten für eine
1 Ostschweizer Kinderspital, Claudiusstrasse 6, 9006
St. Gallen
2 Fachverein Adipositas im Kindes- und Jugendalter,
Aarau
3 Universität Basel, Kinder- und Jugendpsychiatrische
Klinik
4 Hochschule für Soziale Arbeit, FHNW Olten
5 Programme de soins Contrepoids, Service des
spécialités pédiatriques, Département de l’enfant et
de l’adolescent, Hôpitaux Universitaires de Genève
6 Universität Salzburg, Fachbereich Psychologie
* gefördert durch BAG #09.004211/204.0001/-629
2012 Zertifizierte Programme zur Therapie der Kinder-Adipositas
2012 Nichtzertifizierte oder nicht aktive Programme
Aktive Programme ohne Tarifvetrag mit Santesuisse
Beratung und Informationen: www.akj-ch.ch
12.09.2012, Nathalie Farpour-Lambert
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Hinweise
noch 19 Programme rezertifiziert. Diese
befinden sich überwiegend in der Nordwestschweiz, am Genfer See und im Wallis.
Von 590 zugewiesenen Patienten im Jahr
2011 erfüllten nur 38% die Einschlusskriterien und nahmen an der Gruppentherapie
teil. Rund 22% waren gar nicht motiviert für
eine Therapie. Demgemäss konnte der
Hälfte der nach Therapie suchenden Patienten keine Gruppenbehandlung angeboten werden aufgrund von wesentlichen
körperlichen und psychischen Gesundheitsproblemen, Terminproblemen oder der
Entfernung vom Zentrum. Seit dem Therapiestart wurden 751 Kinder behandelt und
664 bisher ausgewertet (55% Mädchen,
42% Migrationshintergrund).
Die Adipositas wurde seit dem Alter von 6.2
Jahren bemerkt, die Gruppentherapie jedoch erst im Alter von 12.2 (6–18) Jahren
begonnen. Die intensive Phase der Therapie dauerte 8 Monate (T1, n = 345), das
Programm endete nach 11.5 Monaten (T2,
n = 384) und die Nachuntersuchung wurde
nach 24 Monaten durchgeführt (T3, n = 69).
Bei Start waren 79% der Kinder extrem
adipös (BMI > P.99.5) und weitere 16% übergewichtig (> P.97) und 95.5% hatten einen
erhöhten Taillen-/Grössen-Quotienten
(WHt > 50%). Während der Therapie sanken
sowohl der BMI SDS3), als auch WHt signifikant um -0.17 bzw. -2.7%, unabhängig vom
Bildungsstand der Eltern und auch die
Prävalenz der abdominellen Adipositas ging
herunter. Die Behandlung resultierte in
­signifikanten Verbesserungen des systolischen Blutdrucks, der körperlichen Leistungsfähigkeit und der kardiorespiratorischen Fitness sowie der Spiegel des
Blutzuckers und der Lebertransaminasen.
Die Störungen der psychischen Gesundheit
(Depression, Hyperaktivität, Probleme mit
Gleichaltrigen) sanken von 54% auf 37%
nach Therapie und waren prädiktiv für extreme Adipositas sowie eine geringere BMIAbnahme nach Therapie. Die Lebensqualität war ebenfalls signifikant bei Start
herabgesetzt und die Patienten erreichten
wieder normale Werte in den meisten Bereichen nach der Therapie. Die Verbesserung der Lebensqualität war assoziiert mit
einer Abnahme der abdominellen Adipositas. Die Häufigkeit der Esssucht und des
emotionalen Essens war vor Therapie erhöht und normalisierte sich nachher. Essstörungen (Ess-/Brechsucht) waren selten
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und blieben unverändert während der Behandlung. Übergewichtig oder adipös waren 69% der Mütter und 77% der Väter, deren Übergewicht weiter zunahm bis T3. Der
BMI der Mutter war mit dem BMI des Kindes bei T2 und T3 und ein höherer BMI
beider Eltern mit einer Gewichtszunahme
assoziiert. Die häusliche Umgebung und die
familiären Essgewohnheiten verbesserten
sich signifikant während der Behandlung,
es blieb jedoch unklar, ob die Eltern tatsächlich im Alltag ihre körperliche Aktivität
erhöht haben.
Diskussion: In der Schweiz leiden übergewichtige Kinder und Adoleszente unter
schweren Erkrankungen der körperlichen
und psychischen Gesundheit. Die KIDSSTEP-Studie zeigt, dass die Familien-basierten multiprofessionellen Therapieprogramme den BMI signifikant verbessern,
ebenso die abdominelle Adipositas, kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes- und
Leberrisikofaktoren, körperliche Funktion
und Fitness sowie seelische Gesundheit
und Lebensqualität; letztere konnten als
Prädiktoren für ein günstiges TherapieOutcome identifiziert werden. Da der initiale BMI der Eltern signifikant die BMI-SDSVeränderung ihres Kindes während der
Therapie anzeigt, ist es besonders wichtig,
die Eltern in das Programm einzuschlies­
sen und ihr Gewicht auch zu messen. Auch
nach 2 Jahren waren die Veränderungen
noch aufrecht erhalten und zeigten, dass
die Kombination mit einer individuellen
Nachsorge zu lang wirksamen Gesundheitseffekten bei adipösen Kindern und
Adoleszenten führt. Es muss jedoch zugegeben werden, dass multiprofessionelle
Gruppentherapieprogramme eine grosse
Zahl qualifizierter Therapeuten, eine gute
Koordination im Team sowie zusätzliche
Unterstützung für die reellen Kosten erfordert. Dies überschreitet bei Weitem die
aktuell verfügbaren Ressourcen in der
Schweiz. Zusätzlich ist die Zuweisung eines
Kindes zu so einer Therapieform gering, da
sie von der Verfügbarkeit und Motivierung
der Eltern abhängt, ebenso wie zum räumlichen Zugang zu Therapieprogrammen.
Aktuell bleibt das regionale Angebot mit 19
Therapiezentren ungenügend und weniger
als 1% der adipösen Kinder in der Schweiz
kann behandelt werden. Daher braucht es
andere Therapieformen wie die individuelle multiprofessionelle oder die stationäre
Behandlung.
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Schlussfolgerungen und
Problemliste
Die meisten Schlussfolgerungen der o. g.
Resultate werfen 3 Fragen auf:
I.Warum sind die Gruppentherapieprogramme für übergewichtige Kinder so
erfolgreich?
II.Warum bleibt es weiterhin so schwierig,
übergewichtige Kinder zu behandeln?
III.Welche Probleme müssen 2012 noch
gelöst werden?
I. Warum sind die Gruppentherapie­
programme für adipöse Kinder so
erfolgreich?
1. Der multiprofessionelle Ansatz, wie in
der Studie beschrieben, war hinsichtlich aller Gesundheitsaspekte erfolgreich, da eine interdisziplinäre, umfassende Behandlung die Voraussetzung
zum Erreichen nachhaltiger Verbesserungen darstellt. Auch im Jahr 2011 resultierte die Behandlung in signifikanten Verbesserungen des systolischen
Blutdrucks, der körperlichen Leistungsfähigkeit und der kardiorespiratorischen Fitness sowie der Blutzuckerund Lebertransaminasen-Spiegel.
2. Die hohe Prävalenz der psychischen
Gesundheitsprobleme (Depression,
Angststörungen und Hyperaktivität),
diagnostiziert bei 54% unserer Patienten sowohl durch das Interview als
auch den Stärken- und Schwierigkeiten-­
Fragebogen (SDQ), war nach Therapie
herabgesetzt.
3. Die Lebensqualität der Patienten war
klar beeinträchtigt und erholte sich in
Bezug auf die meisten Skalenbereiche.
Die Kinder, die eine bessere körperliche
Selbstwahrnehmung und eine höhere
Gesamtlebensqualität hatten, zeigten
eine grössere Abnahme des Bauchfettes bzw. der abdominellen Adipositas
nach der Therapie.
4. Die Sucht nach Essen (craving) und das
emotionale Essen waren vor der Therapie vermehrt zu beobachten und normalisierten sich danach. Gemeinsam
mit der signifikanten Verbesserung der
flexiblen Umsetzung der Ess- und Aktivitätsempfehlungen zeigt sich hieran,
dass die Kinder tatsächlich gelernt haben, wie sie zu einem gesunderen Lebensstil kommen können.
5. Essstörungen im eigentlichen Sinne
(purging, Ess-/Brechsucht) wurden
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nicht als Nebenwirkung der Therapie
hervorgerufen.
6. Die Prävalenz der abdominellen Adipositas sank zu T3 nach 2 Jahren.
7. Die häusliche Umgebung und die familiären Essgewohnheiten verbesserten sich
signifikant während der Behandlung.
8. Der Anteil der Familien mit Migrationshintergrund und niedrigem Bildungsstand lag über dem Schweizer Durchschnitt. Nichts desto trotz haben diese
Untergruppen genauso wie die anderen
von der Gruppentherapie profitiert.
9. Ein Erziehungsmerkmal, das die Verbesserung des kindlichen BMI’s erreichen
kann, ist das Kontrollverhalten des Vaters und zeigt, wie wichtig es ist, die
Väter in die Therapie mit einzubinden.
10.Die Nachuntersuchungen zeigen, dass
nachhaltige Therapieeffekte erzielt werden konnten, mit Stabilisierung der Risikoindikatoren nach 2 Jahren und verdeutlichen, dass eine langfristige
individuelle Nachsorge notwendig ist.
II. Warum bleibt es weiterhin so
schwierig, übergewichtige Kinder
zu behandeln?
1. Die öffentliche Meinung über die durch
die Adipositas-Therapie zu erreichenden Wirkungen ist hochgradig unrealistisch, nicht nur was die Patienten betrifft, sondern auch die Ärzte und die
Gesundheitspolitiker. Obgleich zahlreiche Studien bewiesen haben, dass
Programme, die auf langfristige Modifikationen des Lebensstils und auf Verbesserung der psychischen Gesundheit
abzielen, auch nachhaltig sind, besonders beim wachsenden Kind, werden
die Experten immer noch mit der falschen Ansicht konfrontiert, dass nur
das Ausmass der Gewichtsabnahme ein
Indikator für den Therapieerfolg wäre.
2. Psychische Erkrankungen müssen sorgfältig diagnostiziert und durch Spezialisten behandelt werden. Z. B. konnten
wir zeigen, dass Essstörungen unverändert bleiben ohne angemessene spezifische Behandlung. Aber oft ist die erforderliche Therapie nicht verfügbar.
3. Die Verzögerung zwischen dem Beginn der Adipositas und dem Behandlungsbeginn liegt bei 6 Jahren und ist
damit zu lang. Die körperliche Behinderung ist im Alter von 12 Jahren oftmals so ausgeprägt, dass diese Kinder
dann nicht mehr an einer multiprofessionellen Gruppentherapie teilnehmen können.
4. Die Subgruppe der Kinder, die schlechtere SDQ-Scores und mehr Probleme
der psychischen Gesundheit aufwies,
zeigte durchwegs eine geringere BMIAbnahme.
5. Patienten mit erhöhtem Score für Suchtessen haben Schwierigkeiten, eine günstige Nahrungsauswahl zu treffen, daher
ist eine Lebensmittelwerbung unseriös,
wenn sie nicht zumindest klar eine Anzeige der Ernährungsqualität aufweist.
6. Die FEAH4) -Fragebogen nach 2 Jahren
zeigen, dass es schwierig für die Patienten und ihre Familien ist, die empfohlene körperliche Aktivität einzuhalten.
7. Der elterliche Erziehungsstil der übermässigen Warmherzigkeit sagt eine
Zunahme der Adipositas während der
Therapie vorher. Der elterliche Erziehungsstil änderte wenig, war aber dann
günstig für die Behandlungsresultate,
wenn die Mütter mehr Alltagsregeln
aufstellten.
8. Die Mehrzahl der Eltern ist ebenfalls
adipös, aber die multiprofessionelle
Therapie ist nicht spezifisch auf die
Probleme der Erwachsenen mit Adipositas ausgerichtet. Die Väter nehmen
während der Therapie ihrer Kinder sogar an Gewicht zu. Der BMI der Mütter
vor Therapie ist eng mit dem BMI des
Kindes korreliert und sagt einen geringeren Abfall des BMI-SDS während der
2-jährigen Therapie vorher.
9. Psychische Probleme werden bei 11.6%
der Mütter beobachtet und nicht adäquat durch das Setting der kindlichen
Therapie behandelt.
10.Der Hauptgrund, warum Gruppenprogramme nicht angeboten werden können, liegt in:
1. Den Anstrengungen und der Zeit, die
für die Organisation und Koordinierung der Programme benötigt werden.
2. In hohen Personalkosten (qualifizierte und erfahrene Therapeuten werden benötigt).
3.Den Schwierigkeiten, Patienten und
Familien für diese intensive Form der
Behandlung zu rekrutieren (112 x 45
Min. Gruppentherapie jährlich). Ausgenommen grosse Einrichtungen sind
viele Programmanbieter zu klein, um
den Anforderungen eines Gruppenprogramms zu genügen.
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11.Das Gruppen-Setting ist zeitaufwendig
und überschreitet bei Weitem die Ressourcen und Verfügbarkeit der meisten
Familien mit adipösen Kindern. Auch im
Jahr 2011 konnte die Hälfte der Patienten, die eine Behandlung wollten und
brauchten nicht innerhalb des GruppenSettings behandelt werden.
12.Die vorliegende Untersuchung zeigt,
dass eine individuelle, langfristige Nachsorge wirksam ist, jedoch nur durch
grosse Einrichtungen mit einem Adipositas-Experten-Team angeboten werden
kann. Wie im Meilenstein 6 berichtet, ist
die medizinische Nachsorge ungenügend, Allgemeinpraktiker oder Allgemeinpädiater ohne spezielle Ausbildung
haben die spezifischen Probleme dieser
Familien nicht adäquat gelöst.
III.Welche Probleme müssen 2012
noch gelöst werden?
1. Die Kostenübernahme für Gruppentherapieprogramme, die nach dem
31.12.2013 beginnen, muss beantragt
und bewilligt werden.
2. Die lokale Verfügbarkeit von Programmen bleibt weitgehend ungenügend und
muss verbessert werden. Aber ohne die
u. g. Veränderungen wird dies schwierig
sein:
1.
Weniger starre Bedingungen, die
durch die Krankenversicherer auferlegt werden.
2.Mehr Flexibilität von Therapieorganisation und Programmmodulen.
3.Eine spezielle Ausbildung der Ärzte
durch Berufsorganisationen (SGP, akj
usw.).
4.Implementation individueller und stationärer Therapieoptionen für die Patienten.
3. Die von den Krankversicherten vergüteten Kosten (4200.– CHF/Patient) decken die erforderlichen Kosten von ca.
8400.– CHF pro Kind nicht, die durch
die Rekrutierung der Patienten, die Organisation der Programme, die Nachuntersuchungen und das Zertifizierungs-/
Rezertifizierungsverfahren sowie das
Eintreiben der Rechnungen wachsen.
Kantonale Programme und andere Organisationen sollten zur Unterstützung
der Gruppenprogramme beitragen.
4. Bis 2012 waren die Krankenversicherungsgesellschaften oft nicht gut informiert über die Vereinbarungen und
­Bedingungen der neuartigen Gruppen-
Hinweise
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programme und weigerten sich, Kosten
zu vergüten. Eine weitere Unterstützung durch das BAG und santésuisse ist
hier notwendig.
5. Obwohl Gruppenprogramme für Kinder
und ihre Familien hoch effizient sind,
sind sie nicht dazu geeignet, die Probleme, die zusätzlich bei den Eltern diagnostiziert werden, zu lösen. Daher
muss ihre Eltern-Rolle unterstützt werden und ein separates Therapieprogramm zur Behandlung der Probleme
der Eltern könnte günstig sein.
Referenzen
Bei der Autorin.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr. med. Dagmar l’Allemand-Jander
Leitende Ärztin Endokrinologie/Diabetologie
Jugendmedizinische Klinik
Ostschweizer Kinderspital
[email protected]
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