Bulletin d`Inscription

Bulletin d’Inscription
Nombre de place limité à 30 personnes !
Nous vous remercions de retourner ce bulletin dès réception au plus tard le lundi 9 juin 2014
par mail à l’attention de Charlotte Ferté - Quadrature Santé :
[email protected]
ou par fax : 01 41 10 46 69
Renseignements au 01 41 10 46 60
Pr O Dr O Mr O
Mme O
Melle O
Nom....................................................... Prénom..........................................................................................................
Spécialité.........................................................................................................................................................................
Etablissement................................................................................................................................................................
Adresse (à laquelle vous souhaitez recevoir toute correspondance) .............................................................................
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Code Postal .................................................... Ville ......................................................................................................
Tél. : . ............................................................................ Fax : ......................................................................................
E-mail : . ........................................................................................................................................................................
Droits d’inscription* (Merci de cocher les cases de votre choix)
• MédecinO 300 €
• Etudiant, Interne et paramédical
O 150 €
L’inscription à ce module donne droit à une inscription gratuite à la journée scientifique STEP,
Merci de nous confirmer ou non votre présence :
• Sera présent à la Journée Scientifique du vendredi 27 juin 2014
O OUI O NON
Nous vous rappelons que la réception de votre réglement (par chèque) garantit votre inscription.
Merci de libeller votre chèque à l’ordre de la Section STEP et de l’envoyer à l’adresse ci-dessous :
Quadrature Santé - Formation STEP Module 1 de Nantes
43, rue des Tilleuls - 92100 Boulogne-Billancourt
* Les droits d’inscription incluent :
Accès aux sessions scientifiques, les pauses café, le déjeuner du Module 1 - le jeudi 26 juin 2014
Après confirmation par retour du présent bulletin : accès à la journée scientifique du vendredi 27 juin 2014