formulaire de don

FORMULAIRE DE DON
AUX FINS DU PERSONNEL DE CENTRAIDE SEULEMENT
K
Q
ORGANIZATION
CANVASSER #
CAMPAGNE DE CHARITÉ EN MILIEU DE TRAVAIL DU GOUVERNEMENT DU CANADA (CCMTGC) | CCMTGC-GCWCC.ORG | Des questions? Contactez votre Centraide local.
ORGANISATION
No DU SOLLICITEUR
M.
NOM
Mme
Mlle
Dr
GRADE
PRÉNOM
AUTRE
2e PRÉNOM
PROV.
Anglais
)
ÂGE
-18
18-24
DISTRIBUTION DU DON - Choisir 1,2,3 ou 4 (ou une combinaison de chaque)
1
REQUIS POUR LES DONS PAR CARTE DE CRÉDIT
25-40
MON CENTRAIDE LOCAL
M
J
Veuillez fournir votre
nº de tél. et/ou votre courriel
au cas où nous devrions
communiquer avec vous à
cause d’un problème de
traitement de votre demande.
COURRIEL
CODE POSTAL
Français
LANGUE DE CORRESPONDANCE
A
DATE
TÉL. (
NOM DE FAMILLE
ADRESSE DOMICILE
VILLE
Cette campagne est gérée par Centraide/United Way.
Vous quittez votre poste? Contactez un
représentant de la CCMTGC au 1-877-379-6070
Des questions sur les coûts? pour savoir comment vous pouvez continuer à
Contactez votre Centraide local. appuyer la campagne.
41-55
+55
ET/OU Attribuez mon don là où il aidera les :
Santé des gens et des collectivité
Amélioration des conditions de vie
Mon CENTRAIDE local distribuera mon don là où il
aura le plus grand impact dans ma communauté.
Réussite des jeunes
1
RETENUES À LA SOURCE
Consultez le calendrier de la CCMTGC pour la liste des codes.
No D’IDENTIFICATION
TOTAL
A3
2 AUTRE CENTRAIDE de__________________________________________
Consultez le calendrier de la CCMTGC pour la liste des codes.
No D’IDENTIFICATION
3
JE SOUHAITE SAUVER DES VIES ET ÉRADIQUER DES MALADIES.
Association canadienne du diabète
La société de l’arthrite
Crohn et Colite Canada
SLA Canada
Dystrophie musculaire Canada
Fibrose kystique Canada
Société Alzheimer du Canada
Fondation canadienne du foie
Société canadienne de la sclérose en plaques
Société canadienne de l’hémophilie
N D’IDENTIFICATION
TOTAL
3
TOTAL
4
TOTAL
Société canadienne du cancer
Société Huntington du Canada
L’association pulmonaire
La Fondation canadienne du rein
o
2
Diviser le montant auprès des 16 organismes
ET/OU un ou plusieurs des organismes suivants :
Fondation des maladies du cœur
4
RETENUES À LA SOURCE
Société Parkinson Canada
01555
RETENUES À LA SOURCE
AUTRES ORGANISMES DE BIENFAISANCE CANADIENS ENREGISTRÉS Don minimum de 26 $ par organisme
Consultez la liste des organismes sur arc.gc.ca.
ORGANISME ou nom du programme, le cas échéant
No D’ENREGISTREMENT/NE
La case 4 comporte le même code que votre Centraide local parce que cet organisme
traite et distribue les dons destinés aux autres organismes de bienfaisance enregistrés.
No D’IDENTIFICATION
RETENUES À LA SOURCE
4
DON TOTAL
TOTAL
JE NE VEUX PAS que mon nom figure au tableau d'honneur des chefs de file mais JE VEUX que vous m'envoyiez des renseignements sur les activités.
JE NE VEUX PAS que mon nom figure au tableau d'honneur des chefs de file et JE NE VEUX PAS que vous m'envoyiez des renseignements sur les activités.
DONS DE CHEF DE FILE SEULEMENT
VOICI COMMENT JE VEUX FAIRE MON DON
RETENUES À LA SOURCE*
COMPTANT
CHÈQUE
CARTE DE CRÉDIT
CHÈQUE(S) POSTDATÉ(S) SVP libellez vos chèques à l’ordre de votre Centraide local.
Visa
MC
Amex Inscrivez votre numéro de téléphone dans la section de l'adresse au haut de ce formulaire.
N de la carte
o
DON MENSUEL par carte de crédit de
$ pendant 12 mois, à
compter du 15 janvier, pour un montant total de
DATE D’EXPIRATION MM/AA
Signature
Autres formes de don : Pour savoir comment faire un don d’assurance-vie, d’actions
DON PONCTUEL par carte de crédit au montant de
ou léguer des biens personnels, contactez un représentant de votre Centraide local.
*REMPLIR CETTE SECTION SI VOUS AVEZ CHOISI LES RETENUES À LA SOURCE
PRÉNOM
NOM
BUREAU DE PAIE
ATTENTION bénévoles de campagne : Lorsque cette
section est détachée, envoyez-la à votre service de paie.
2 e PRÉNOM
LISTE DE PAIE
CODE DU MINISTÈRE
INDIQUEZ ICI COMMENT RÉPARTIR VOTRE DON PAR RETENUES À LA SOURCE.
2
3
4
Q
NOM DE FAMILLE
CIDP/MATR
J'autorise une retenue de
X 26 périodes de paie,
pour un don total de
SIGNATURE DU DONATEUR
N.B. : La case 4 comporte le même code que votre Centraide local parce que cet organisme
traite et distribue les dons destinés aux autres organismes de bienfaisance enregistrés.
A
M
J
*Les données ci-dessus servent aux fins d’autorisation des retenues à la source et d’affectation des dons. Ces renseignements seront inscrits au fichier de renseignements personnels PSE 904.
La CCMTGC protège la vie privée de ses donateurs. Les renseignements personnels ne sont pas communiqués sans autorisation écrite, sauf en cas d’obligation légale. Consultez www.gcwcc-ccmtgc.org.