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Mme
M.
Dr
NOM
RANG/AUTRE
LANGUE DE CORRESPONDANCE
PRÉNOM
2e PRÉNOM
FR
AN
NOM DE FAMILLE
HOME ADDRESS
VILLE
PROV.
TÉL. DOMICILE (
)
RETRAITÉ DE :
CODE POSTAL
REQUIS POUR LES DONS PAR CARTE DE CRÉDIT
FORMULAIRE DE DON
COURRIEL: DOMICILE
Ce don est fait au nom d’une : MINISTÈRE/AGENCE
personne
entreprise
1
VEUILLEZ PRÉCISER
ET/OU J’aimerais que mon don vienne en aide aux :
Réussite des jeunes
MON CENTRAIDE LOCAL – Déterminé par mon code postal
Veuillez distribuer mon don là où il aura l’effet le plus
palpable dans ma communauté
Santé des gens et des communautés
Amélioration des conditions de vie
ET/OU
AUTRE CENTRAIDE
VEUILLEZ PRÉCISER LE NOM
TOTAL ANNUEL
1
TOTAL
2
Je souhaite sauver des vies et éradiquer des maladies
ET/OU
un ou plusieurs des organismes suivants :
Diviser entre les 16 organismes
SLA Canada
Société canadienne de l’hémophilie
Société canadienne du cancer
Société Huntington du Canada
Sociéte Parkinson Canada
Fondation des maladies du cœur
La Fondation canadienne du rein
La Société de l’arthrite
L’Association pulmonaire
Société Alzheimer du Canada
Société canadienne de la sclérose en plaques
Association canadienne du diabète
Dystrophie musculaire Canada
Fibrose kystique Canada
Crohn et Colite Canada
Fondation canadienne du foie
TOTAL ANNUEL
3
AUTRES ORGANISMES DE BIENFAISANCE CANADIENS ENREGISTRÉS Don minimum de 26 $ par don par organisme
NOM DE L’ORGANISME
2
TOTAL
Consultez arc.gc.ca pour une liste des organismes.
NO D’ENREGISTREMENT/NE
TOTAL ANNUEL
3
DON TOTAL
TOTAL
TOTAL
Pour les DONS DE CHEF DE FILE (1 000 $ min.)
SVP JE NE VEUX PAS que mon nom figure au tableau d’honneur des chefs de file
VOICI COMMENT JE VEUX FAIRE MON DON
RETENUE SUR MES REVENUS DE PENSION
(12 X
)=
TOTAL ANNUEL
NUMÉRO DE LA PENSION
La date limite de participation aux retenues sur les pensions mensuelles est le 30 novembre. Ces retenues à la source auront une durée de douze mois consécutifs et débuteront le 15 janvier.
CARTE DE CRÉDIT Inscrivez votre numéro de téléphone et courriel dans la section de l'adresse au haut de ce formulaire.
CARTE DE CRÉDIT
Visa
MC
N de carte
Amex
DON MENSUEL par carte de crédit de
$ pendant 12 mois,
à compter du 15 janvier, pour un montant total de
o
Date d’expiration MM/AA
Signature
*Un don minimum de 10 $ par mois est requis pour cette option.
Voir au dos de ce formulaire pour en savoir plus.
DON UNIQUE par carte de crédit au montant de
PRÉLÈVEMENT BANCAIRE AUTORISÉ*
DON MENSUEL* par prélèvement bancaire autorisé d’un montant de _______________$ à compter du 15 janvier (joindre un chèque annulé)
ANNUEL
* Un don minimum de 10 $ par mois est requis pour cette option. Voir au dos de ce formulaire pour en savoir plus.
CHÈQUE(Ci-joint)
Chèque pour DON UNIQUE établi à l’ordre de Centraide-CCMTGC
Signature
X
Cette campagne est gérée par Centraide/United Way
Date
M
J
AA
Pour des renseignements ou pour faire un autre type de don, appelez le 1-877-379-6070
15GCR-CALLIN
www.ccmtgc-gcwcc.org
Merci
CENTRAIDE/UNITED WAY
Centraide/United Way a pour mandat de bâtir des communautés fortes, saines et sécuritaires pour tous. Avec votre soutien et l’aide de
bénévoles, l’organisation rassemble les gens afin d’aider à trouver des solutions aux besoins, à court et à long terme, de votre communauté.
En donnant à Centraide/United Way, vous pouvez être certain que votre don sera investi là où le besoin se fait le plus sentir et où
exercera le plus grand impact dans votre communauté.
Pour plus d’information au sujet des programmes, projets, initiatives et partenariats appuyés par Centraide/United Way dans votre
communauté, veuillez contacter votre Centraide/United Way local.
PARTENAIRESANTÉ/HEALTHPARTNERS
Saviez-vous que 87 % des membres de votre entourage sont susceptibles d’être touchés par un cancer, une maladie cardiaque, le diabète ou
toute autre maladie grave? Depuis 25 ans, PartenaireSanté et ses 16 plus importants organismes de bienfaisance dans le domaine de la santé
aide au développement de traitements, de remèdes et d’outils de diagnostic précoce. Nous avons toujours pu compter sur votre indéfectible
appui et nous vous en sommes reconnaissants! C’est pourquoi nous vous demandons de continuer à nous aider à financer la recherche, les
programmes de soutien, d’éducation et de prévention par le biais de la Campagne de charité en milieu de travail du gouvernement du Canada
(CCMTGC). Donner à PartenaireSanté, c’est contribuer financièrement au bien-être de vos collègues, de vos proches, des membres de votre
communauté et, bien sûr, au vôtre.
AUTRES ORGANISMES DE BIENFAISANCE CANADIENS ENREGISTRÉS
N’oubliez pas que la CCMTGC vous permet de consolider vos dons et de les désigner à tout autre organisme de bienfaisance
enregistrés canadien de votre choix. Visitez arc.gc.ca pour une liste des organismes de bienfaisance.
Remarque :
• La Campagne de charité en milieu de travail du gouvernement du Canada (CCMTGC) est gérée par CENTRAIDE/UNITED WAY
au nom du Secrétariat du Conseil du Trésor. Les principaux bénéficiaires de la campagne sont CENTRAIDE/UNITED WAY et
PARTENAIRESANTÉ/HEALTHPARTNERS.
• La participation à la CCMTGC est entièrement volontaire.
• Ce document est la version courriel de l’envoi postal effectué par Travaux publics et Services gouvernementaux Canada (TPSGC)
pour la CCMTGC, avec l’approbation du Conseil du Trésor, des Forces armées canadiennes, de la GRC et de la fonction publique.
• La protection des renseignements personnels des donateurs est d’une importance capitale pour CENTRAIDE/UNITED WAY et est
inscrite dans sa Déclaration de principes concernant les droits des donateurs. Les renseignements fournis à la CCMTGC seront
utilisés uniquement pour le traitement des retenues sur les revenus de pension et pour l’émission des reçus aux fins de l’impôt.
Votre numéro de pension sera utilisé seulement par l’administrateur de votre régime de pension si vous effectuez votre don au
moyen de retenues sur les revenus de pension.
• Si vous souhaitez que votre nom et le montant de votre don soient transmis à (aux) l’organisme(s) bénéficiaire(s), veuillez
joindre une autorisation écrite à votre formulaire. Veuillez noter que, dans ce cas, la politique de confidentialité des organismes
indigués s’appliquera.
POUR DONS MENSUELS PAR PRÉLÈVEMENT BANCAIRE OU CARTE DE CRÉDIT SEULEMENT :
Cette déduction mensuelle se poursuivra jusqu’à ce que Centraide Ottawa soit avisé de changements de votre part (veuillez allouer
30 jours pour que tout changement entre en vigueur). Pour en savoir plus sur les droits d’annulation et de recours concernant votre
prélèvement bancaire, veuillez communiquer avec votre banque ou consulter www.cdnpay.ca. Tous les versements mensuels d’une
même année financière feront l’objet d’un reçu global émis à la fin de l’année.
Un reçu sera émis pour tous les dons de 20 $ ou plus.
Veuillez faire parvenir le formulaire dûment rempli à l’adresse suivante :
Retraités de la CCMTGC, 363, chemin Coventry, Ottawa (Ontario) K1K 2C5.
Si vous avez d’autres questions à propos de la campagne,
n’hésitez pas à communiquer avec nous au 1-877-379-6070.