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Guide pratique de votre
assurance
complémentaire santé
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Version février 2009
Guide pratique de votre assurance complémentaire Santé
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Table des matières
1.
Rôle respectif des intervenants au système santé .....................................................................3
2.
Offre de service de votre gestionnaire .......................................................................................4
3.
Procédure d’affiliation au régime complémentaire santé ..........................................................6
4.
Procédure de changement de situation de famille.....................................................................8
5.
Fonctionnement du Tiers Payant ................................................................................................9
6.
Modalité de remboursement ................................................................................................... 12
7.
Activation des échanges de données dématérialisés .............................................................. 14
8.
Comment être informé par e.mail de l’arrivée d’un décompte ?............................................ 15
9.
Présentation rapide de votre « Espace assurés » .................................................................... 18
10. Vos contacts ............................................................................................................................. 21
11. Questions courantes ................................................................................................................ 22
A.
Régimes Obligatoires ........................................................................................................... 22
B.
Adresse et tarif des professionnels de santé ....................................................................... 22
C.
Maternité ............................................................................................................................. 22
D.
Cas de l’optique.................................................................................................................... 23
E.
Que faire en cas d’hospitalisation planifiée ? ...................................................................... 23
F.
Que faire si votre conjoint à une complémentaire ? ........................................................... 23
G.
Que faire en cas de décès ?.................................................................................................. 24
12. Fiches pratiques ....................................................................................................................... 25
A.
Constitution des frais de santé ............................................................................................ 25
B.
Documents mis à disposition des affiliés cotisants.............................................................. 25
C.
Petit lexique de la Santé....................................................................................................... 25
D.
Abréviations utilisées pour les décomptes Avilog Solutions ............................................... 27
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Guide pratique de votre assurance complémentaire Santé
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1. Rôle respectif des intervenants au système santé
Présentation générale du système santé
• L’assuré
o Assuré principal : personne affiliée au contrat, c’est lui qui est « titulaire »
et qui bénéficiera des remboursements complémentaires.
o Ayant droit : personne rattachée à l’assuré principal (par un lien familial en
général) qui bénéficie des mêmes garanties.
• Le patient
o C’est le bénéficiaire des actes médicaux
o Il peut être l’assuré ou l’un de ses ayants droit
•
Les acteurs santé :
o Professionnels de santé : médecins généralistes, spécialistes, laboratoires
de biologie, opticiens, dentistes…
o Etablissements de soins : hôpitaux, cliniques, centres de thermalisme…
•
Les opérateurs :
o Concentrateurs : Assurnet pour les CPAM, SP Santé…
o Tiers payants : CETIP, VIAMEDIS…
o Plates-formes conseils : SantéClair, Carte Blanche…
•
Les organismes payeurs
o Régime obligatoire (Assurance Maladie Obligatoire) : Sécurité Sociale,
Régime Etudiant, Régime Agricole…
o Régime complémentaire (Assurance Maladie Complémentaire :
Compagnies d’Assurance, Institutions de Prévoyance, Mutuelles…
Les intervenants spécifiques à votre contrat
….
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