proposition d`assurance – vehicule de competition
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PROPOSITION D’ASSURANCE – VEHICULE DE COMPETITION MERCI DE RENSEIGNER L’ENSEMBLE DES INFORMATIONS DEMANDEES Nom et adresse de l’assuré : Contact: Tel: E-mail: Détails du véhicule assuré: Propriétaire (si different de l’assuré): Marque, Modèle, année : Avec Groupe moteur/boîte Sans groupe moteur/boîte Valeur totale : Valeur assurée: Voulez-vous être couvert pour ? a) b) c) d) Moteur et boîte de vitesse La TVA La main d’oeuvre Coûts de transport et d’acheminement des pièces oui oui oui oui non non non non Détails de l’évènement assuré : Evènement ou championnat : Nombre de course et de journée test séparées: Courses Journées test Date(s) : Description de l’évènement et format (course, qualification, test, durée de chaque épreuve) Page 1 sur 2 Nom du pilote / date de naissance / expérience sur 3ans : Nom Date de naissance Expérience Détails des éventuels sinistres sur 3 ans : DECLARATION Je certifie que les déclarations faites ci-dessus sont conformes à la réalité Date: Nom: Signature Page 2 sur 2