les perturbations du bilan hépatique anamnèse symptômes examen
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les perturbations du bilan hépatique anamnèse symptômes examen
ANAMNÈSE LES PERTURBATIONS DU BILAN HÉPATIQUE UNE QUESTION DE FOIE ? SYMPTÔMES Asymptômatique Tableau viral ou Rx fatigue, myalgies, arthralgies, rash Cholestase • • • Aigue (lithiase ); douleur abdominale, T? Progressive (indolore); Sx de cholestase (urines foncées, selles pâles, prurit ) • perte de poids, stéatorrhée • • • • • • • • • • Age, sexe Origine ethnique Exposition chimique ou Rx ROH Maladies auto-immunes Maladies intestinales inflammatoires ATCD familiaux de maladies hépatiques Voyages Habitudes sexuelles Tatouages, drogues IV, transfusions sanguines • Début des anomalies hépatiques EXAMEN PHYSIQUE • HYPERTENSION PORTALE • Splénomégalie, ecchymoses , caput medusae • RÉTENTION HYDRO - S O DÉE • Ascite, épanchement pleural drt > G , OMI • ? OESTROGÈ NES • Gynécomastie, atrophie testiculaire, érythème palmaire , perte pilosité, angiomes stellaires • ALCOOL Contracture Dupuytren, ? gl.parotides • INS. CARDIAQUE ? TVC • ENCÉPHALOPATHIE HÉPATIQUE ast érixis, confusion, somnolence • REBORD HÉPATIQUE ? volume : ROH, virus, ins.cardiaque drt • nodulaire : tumoral PAR OÙ COMMENCER ? PAR OÙ COMMENCER ? CYTOLYSE : Test « anormal » chez 5% des individus N Reprise du test… Si toujours anormal; Albumine, bilirubine c et non-conjuguée, INR légère AST-ALT < 2X N CHOLESTASE : P.alkaline , GGT et bilirubine HYPERBILIRUBIN ÉMIE : conjuguée ou non MIXTE FONCTION HÉPATIQUE ; albumine, INR, bilirubine Electrophorèse des protéines Glycémie, bilan lipidique, E/ créatinine Anti-HVC, Hbsag ANA, ASM, AMA Fer, ferritine, % saturation TSH, Ac transglutaminase , CK Céruloplasmine si < 40 ans échographie abdominale CYTOLYSE CYTOLYSE - DIAGNOSTIC Causes fréquentes Stéatose ou stéato-hépatite non-alcoolique (NASH) (C) ROH (A ou C) Rx ou produits naturels (A ou C) Hépatite B (A ou C) ou C (C) Hémochromatose (C) AIGUE Hépatite A,B iVirus herpès i Maladie de Wilson ( A ou C ) i Causes non hépatiques Maladies thyroidiennes Maladie coeliaque Déficit en alpha 1- antitrypsine ( C ) i ROH EBV/CMV Adéno/Parvovirus iVeineux Causes rares Hépatite auto-immune ( A ou C ) CHRONIQUE i Budd chiarri veino-occlusif i Hépatite B,C NASH iHémochromatose iDéficit α -antitrypsine i Stéatose, 1 iStéatose grossesse i Maladie musculaire Insuffisance surrénalienne Reye/tétra iWilson, R , HAI x ( A ) aigu ( C ) chronique CYTOLYSE - BILAN AIGUE CHRONIQUE iAnti HAV IgM iHbs Ag, Anti Hbs Ag iMonotest iDosage d`acetaminophène i Anti-musc lisse, i Kayser-Fleisher, i Echo abd ± iHbs Ag, Anti HbsAg iAnti HCV… HCV RNA iFerritine, % saturation iEPP (α, δ) i α foeto-protéine ANA céruloplasmine doppler Fonction; INR, albumine CYTOLYSE - STÉATOSE ALT = AST < 4x N Facteurs de risque Malnutrition/jeûne Rx Stéroides HAIV Oestrogènes Obésité Amiodarone Diabète Hypothyroidie Hyperlipémie è 20% = fibrose ( NASH ) Tx correction F. risque et perte de poids CYTOLYSE ROH CYTOLYSE Rx • Dx soupçonné à l’anamnèse • Principalement • • AST > ALT • AST > ALT x 2 (90% dx exact) x 3 (97% dx exact) • Femme 40 gr /jr x 20 ans • Homme 80 gr/jr x 20 ans • 12gr = 12 onces bière, 6 vin, 1,5 spiritueux • • • • • • • • ABRx, anticonvulsivants, AINS, dérivés de statines, anti-Tb, MTX et produits naturels. Apparition après l’introduction du tx Disparition à l’arrêt Réintroduction contre-indiquée Biopsie seulement si poursuite du Rx cruciale Difficultés; Médication multiple Anomalie bilan hépatique parfois retardée Comorbidité PRODUITS INCRIMINABLES Benefit versus risk for various statins statins:: LDL--C reduction versus effect on ALT LDL Medication • • • • • • • • • • • • • • • • Acetaminophen Amiodarone Amoxil-clavulanate Carbamazepine Fluconazole Glyburide Heparin Isoniazid Ketoconazole Labetolol Nitrofurantoin NSAID Phenytoin Protease inhibitors Sulfamides Trazodone Natural products • • • • • • • • • • Chaparral leaf Ephedra Gentian Germander Jin bu huan Kava Scutellaria Senna Shark cartilage Vitamin A Pratt DS et al. N EnglJ Med 2000;342:1266 INCIDENCE D’AUGMENTATION >3x ALT AVEC LES STATINES CYTOLYSE - Rx Dose-dé pendent Dose-indé pendent Statin Number of Patients ALT elevations of 3x ULN Rosuvastatin 10- 80 mg 5319 0.1% Atorvastatin 1 0- 80 mg 2945 0.2% Simvastatin 10- 40 mg 1457 0.3% Pravastatin 10- 40mg 1281 0.2% Immunoallergique tylenol , dilantin, MTX sulfa , Anti-HTA Anti-H2 Idiosynchrasique Anti-Tb Antifungique AINS, Nitrofurantoin Halothane Hypolip émiant Surveillance obscure ! 6-12 sem ou S x ictè re = tardif Tx D/C si ALT > 3 sinon suivi rapproché Cheng AYY and Leiter LA. Rosuvastatin. Journal of drug evaluation. 2004:2:41 -55 CYTOLYSE - HÉPATITE A CYTOLYSE - HÉPATITE B Transmission Incubation Contagiosité Sérologie Transmission sexuelle > parentérale, verticale Incubation 40 - 180 jrs Contagiosité qqs semaines < S x ad anti-HBs Ag Évolution Traitement Prévention féco-orale > sexuelle 15 - 50 jrs 2 sem < S x ad 1 sem post ictère Anti - HAV Igm (aigue) Anti - HAV IgG (ancienne ou vaccin) fulminante 0,1 % chronique nil Sx préexposition = vaccin contacts = Imgb. Humaine (0,02 ml/Kg IM) (< 2 semaines) Sérologie Hbs Ag (infectiosité) Anti -HBs Ag (infection ancienne ou vaccin) Anti -HBc IgM (infection récente) Anti -HBc IgG (infection ancienne) HBe Ag (forte contagiosité) Anti -HBe Ag (Ø réplication virale) HBV DNA (présence virale) CYTOLYSE - HÉPATITE B CYTOLYSE - HÉPATITE B HBsAg / Hbe / DNA / ALT / Histo ? Hép. B chr. Active + + + h + ? Porteur sain + – – N N ? Mutant Précore + – + h + + + + N N ? Tolérant CYTOLYSE - HÉPATITE C Transmission parentérale Incubation 15 - 150 jrs Contagiosité 1 sem < S x ad permanence ! Sérologie Anti HCV + (infection actuelleou ancienne) HCV RNA + (présence virale) Évolution fulminante rare (75% ASx) chronique ≈ 80% Traitement PEGETRON x24-48 sem si ? (3) ALT > 1,5 x N/ consécutif ? histo = inflammation Prévention contact sanguin Évolution fulminante 1% chronique 10% (95% périnatal) Traitement Hép. chr. active et (3)ALT > 2x N/ 3 ms INTERFÉRON x 16 sem ou HEPTOVIR x chroniquement Prévention préexposition = vaccin contact sexuel = HBIG 0,06 ml/Kg IM (<2 sem) nouveau-né = 0,5 ml IM (<12 hres) CYTOLYSE HÉMOCHROMATOSE • ? Absorption fer • Gène HFE ( C282Y et H63D ) • 10 % caucasiens hétérozygotes • 0,5 % homozygotes • Dx • • • saturation Hb > 45 % Tx phlébotomie ferritine > 400 mg/ml (homme) 300 mg/ml ( femme ) CYTOLYSE diverse CHOLESTASE • Hépatite auto-immune • Femme d’âge moyen • CHOLESTASE EXTRA-HÉPATIQUE • • • • • Manifestations auto-immunes associées Auto-AC ( ANA, ASM, LKM ) ? gammaglobulines Tx Prednisone et Imuran Cholédocholithiase Pancr éatite chronique Cholangiopathie HIV néoplasie cholangite sclérosante • Wilson • Jeune < 40 ans • CHOLESTASE INTRA-HÉPATIQUE • • • • • • • Baisse ceruloplasmine, anneau Kayser- Fleisher, ? Cu urinaire Déficit en alpha 1-antitrypsine emphysème Médicaments Cholangite sclérosante HAIV néoplasie cirrhose biliaire primitive ductopénie sarcoidose CHOLESTASE - GGT CHOLESTASE - DIAGNOSTIC hP.alk • Peu de signification si isolée alors ignorer • Non spécifique • • • • • • • • Alcool, Rx Dystrophie musculaire, maladies neurologiques Obésité, db, hyperlipidémie Hyperthyroidie Infarctus du myocarde Maladies pancréatobiliaires ou pancréatiques Cancer ou post radioTx Porphyrie cutanée tardive hGGT masse Écho abd dilatation Néo / adénome hyp.focale GGT “ N” “N” CPRE/cholangio ± Ct-scan Cholédocholithiase /stricture cholangioK/néo tête pancréas ampullome /CSP ANA/AMA h IgM – Rx + CBP coumadin/dilantin tégrétol/oestrogène GGT >3 d/c <3 OK TABLEAU MIXTE HYPERBILIRUBINÉMIE Non-conjuguée ↑ bilirubine Si transaminases résorption d’hématome hémolyse iDéfaut de captation i syndrome de Gilbert Conjuguée; obstructif aut. récessif (2-5% pop) 7H > 2F i Glucuronyl transférase 17-85 µmol/L (↑ stress) ASx > N o / dlr P.alk, GGT “N” ≠ investigation ins. Hépatique > 25 x N = hépatocellulaire héréditaire Prédominance hépatocellulaire avec ictère • Hépatite ROH; 2 AST > 1 ALT et < 300 • Hépatite virale; enzymes > 500 • A= anti HAV IgM • • < 8 x N = hépatocellulaire vs cholestase B = HBsAg, anti HBc IgM C = HCV RNA (rarement Sx en aigu ) • Hépatite toxique; enzymes > 500 • Hépatite ischémique ; enzymes > 1000 • svt associée à ins.rénale • Wilson et hépatite autoimmune PRÉDOMINANCE CHOLESTASE • CHOLÉDOCHOLITHIASE • TUMEUR; pancréas, ampoule vater, vésicule biliaire, • cholangiocarcinome et adénopathie hilaire • CHOLANGITE SCLÉROSANTE • PANCRÉATITE CHRONIQUE • CHOLANGIOPATHIE HIV QUAND RÉFÉRER ? ? Ins. hépatique aigue ?h ? ? ? INR ictè re encé phalopathie Cytolyse aigue tableau douloureux, sepsis, Rx ou intoxication Hépatite chronique active diagnostiquée pour Tx ? Investigation (–) sans étiologie avec transaminites > 2x N ?