Inscription basket 2016.indd - Sport, culture et loisirs Jeanne d`Arc
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FICHE INSCRIPTION 2016/2017 BASKET-ball ✔️ Jeanne d’arc de rennes INFORMATIONS A RENSEIGNER AU DOS DE LA PAGE Siège social : 5, Boulevard Alexis Carrel - 35700 RENNES Tél. et Fax : 02 99 36 70 38 [email protected] Nom : .................................................................. Prénom : .............................................................. PLANNING PREVISIONNEL CATÉGORIES Association Sportive, Culturelle et Loisirs N’OUBLIEZ PAS : NÉE ENTRAÎNEMENT Baby G & F - U7 Mixtes 10-11 Mercredi 15h00-16h00 Mini-Poussins - U9 Mixtes 08-09 Poussins U11 M LIEU Famille : .............................................................. TARIFS* T1 T2 T3 T4 T5 JA 88 120 139 144 149 Mercredi 13h30-15h00 JA 104 122 145 152 158 06-07 Mercredi 16h00-17h30 JA 107 126 152 157 163 Poussines U11F + U11M deb 06-07 Mardi 17h00-18h15 JA 107 126 152 157 163 Benjamines - U 13F 04-05 CEC Mardi 18h15-19h45 Mercredi 17h00-18h30 ASS 111 131 157 163 169 Benjamins - U 13M 04-05 CEC Mardi 18h15-19h45 Mercredi 17h00-18h30 ASS 111 131 157 163 169 Minimes 1 et 2 U15M 02-03 CEC Mardi 18h15-19h45 Vendredi 18h00-19h30 ASS 111 131 157 163 169 Cadets U17M 00-01 Mercredi 18h30-20h00 ASS 120 145 168 174 180 Juniors U20M 97-99 Jeudi 18h00-19h30 ASS Cadettes U17F Juniors U17F U20F 97-01 Mercredi 18h30-20h00 ASS 120 145 168 174 180 Ados détente 97-01 Mardi 18h15-19h45 ASS 120 145 168 174 180 Détente 96 et avant Mardi 20h00-21h30 ASS Reprise le 13 Septembre 2016 pour les catégories U7 et U9 Reprise le Mardi 6 Septembre 2016 pour les autres catégories 180 145 Sexe : o G o F o formulaire du certificat o un chèque de caution médical à retirer au secrétariat et à faire remplir par le médecin (sans oublier la rubrique surclassement) o adhésion ou refus d’as- surance complémentaire à cocher sur la demande de licence. (montant à ajouter au montant de la cotisation) o règlement du montant de la cotisation : CB ou Chèque à l’ordre de l’A.S.C.L (Chèques va- cances, coupons sports, dispositif sortir, aide région accepté) Tarifs adhésion incluse Pour les -18 ans T1 T2 T3 T4 T5 matériel de 60€ restitué en fin de saison * Réduction Chèque Sport Région Bretagne 15 € (Né en 1998/99/00/01) o pour permettre à nos licenciés de disputer des matchs, il est indispensable que les licenciés et/ ou parents s’engagent à participer à la gestion des rencontres. Merci de cocher la ou les tâches dans lesquelles vous vous engagez o co-voiturage o coaching o aide encadrement entraînement o marqueur o chronomètreur o arbitre Tarif modulé en fonction du coef. familial CAF 0 à 450 451 à 950 951 à 1350 1351 à 1900 1901 et + Association Sportive, Culturelle et Loisirs Jeanne d’arc de rennes Siège social : 5, Boulevard Alexis Carrel 35700 RENNES Tél. et Fax : 02 99 36 70 38 [email protected] RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES 1. Autorisez-vous l’Association SCL JAR à utiliser librement les photos de notre enfant ou de nous-mêmes dans le cadre de la promotion de ces activités (presse, site Internet)sans demander ni rémunération ni droit d’utilisation o oui o non 2. Nous autorisons notre enfant âgé de plus de 9 ans à venir et/ou à rentrer seul des séances en ayant auparavant bien vérifié la présence effective de l’encadrant. Si NON nous cochons la case o 3. Personne(s) autorisée(s) à venir chercher votre enfant à l’activité : *________________________ n° de tel : . ................................................. *________________________ n° de tel : . ................................................. *________________________ n° de tel : . ................................................. Si toute autre personne, non citée ci-dessus, vient chercher votre enfant (même occasionnellement), vous devez impérativement remplir une décharge. Un justificatif d’identité sera demandé (avec photo). 4. Nous avons pris note des heures d’ateliers et de compétitions sachant que la responsabilité de l’Association n’est pas engagée en dehors de ces heures. 5. Nous avons pris acte du règlement intérieur affiché dans la salle et nous nous engageons à le respecter. Date et signature d’un responsable majeur : (Précédée de la mention « lu et approuvé ») CADRE RESERVE AU SECRETARIAT Adhésion : o -18 ans (15 €) o +18 ans (20 €) Fait le : ......./......./20...... N° DE CARTE J.A. : o Fa/Asso (35 €) o Am (26 €) o Dirigeant (15 €) o Reglée sur autre activité 1_______________ 2_______________ 3_______________ 4_______________ Réduction 5€ sur la cotisation uniquement : o Famille o Activité multiples o Etudiant o Demandeur d’emploi o RMI/RSA N° LOG : Informations diverses : o Certificat médical o Assurance complémentaire o Chèque Caution o Saisie FFVB/FFBB Préinscription 40€ réglé le _____________________________ BQ o Chèque n° _____________ _ Remise n° _________________ o CV n° __________________ Remise n° _________________ o Espece _________________ Remise n° _________________ o CB ____________________ Remise n° ________________ PRE TOTAL restant du ADH + COT REGLEMENT (-) (+) Date ________ Date ________ Date ________ Date ________ (=) RED 5€ Chèques : BQ o 1/n°_______________ Mt ____________ Rem n° __________ Date ________ o 2/n°_______________ Mt ____________ Rem n° __________ Date ________ o 3/n°_______________ Mt ____________ Rem n° __________ Date ________ o 4/n°_______________ Mt ____________ Rem n° __________ Date ________ o 5/n°_______________ Mt ____________ Rem n° __________ Date ________ o CB _______________________€ Rem n° _ ______________Date __________ o Especes _ __________________€ Rem n° _ ______________Date __________ o Coupon Sport ______________€ Rem n° _ ______________Date __________ o Sortir _____________________€ Rem n° _ ______________Date __________ o CV _______________________€ Rem n° _ ______________Date __________