AVIS DE RÈGLEMENT DU DÉBITEUR NATURE DE LA CRÉANCE

AVIS DE RÈGLEMENT DU DÉBITEUR
CS 20003 - 92276 BOIS-COLOMBES CEDEX
PAYS
DATE DE LA PRÉSENTE DÉCLARATION
A adresser par e-mail : [email protected]
Mentions obligatoires en objet mail :
POLICE
s/n°
SIGLE
n°
« n° de Police - Avis de règlement ».
ASSURÉ (raison sociale et adresse)
DÉBITEUR (nom et adresse)
GARANT (nom et adresse)
Affaire suivie par :
Tél. :
Votre contrat est-il :
STATUT : ❏ Souverain
E-mail :
❏ En cours d’exécution
Date de conclusion du contrat :
❏ Totalement exécuté
Votre contrat est-il payable par utilisation d’un crédit acheteur : ❏ OUI
❏ Public
❏ Privé
STATUT : ❏ Souverain
❏ Public
❏ Privé
La créance visée ci-dessous est-elle représentée par un effet de commerce :
❏ NON
❏ OUI
❏ NON
NATURE DE LA CRÉANCE IMPAYÉE
ÉCHÉANCE DE CRÉDIT
TERME PAYABLE AU COMPTANT
NATURE DE CE TERME
DATE D’EXIGIBILITÉ
DEVISE
MONTANT
DATE D’EXIGIBILITÉ
DATE DU RÈGLEMENT
DEVISE
MONTANT
DATE DU RÈGLEMENT
MONTANT DU SOLDE IMPAYÉ
DGP 13 (10.2014)
PRINCIPAL
INTÉRÊTS
TOTAL
RÈGLEMENT DE L’ÉCHÉANCE CI-DESSUS (total ou patiel)
RÈGLEMENT DU TERME CI-DESSUS (total ou partiel)
NATURE DE CE TERME
DEVISE
DEVISE
PRINCIPAL
INTÉRÊTS
TOTAL
MONTANT DU SOLDE IMPAYÉ
LE RÈGLEMENT DÉCLARÉ CI-DESSUS CORRESPOND-IL :
DATE DU PRÉSENT AVIS
- au paiement d’une provision dans le cadre d’un accord de consolidation ? ❏ oui ❏ non
- à l’exécution d’un refinancement dans le cadre du même accord ? ❏ oui ❏ non
Nom et qualité du signataire, signature et
cachet de la société et/ou de l’établissement