MERCANTOUR RANDONNEE - Formulaire inscription -

MERCANTOUR RANDONNEE - Formulaire inscription A IMPRIMER ET RENVOYER PAR COURRIER AVEC LE CHEQUE D’ACCOMPTE
Pierre BERLIERE guide quad diplômé d’état(CQP)
44, rue Béatrice Lascaris-06430 Tende-France
Téléphone : +33(0)6.85.66.66.67 Email : [email protected]
TRANSITALIE du 28 et 29 juin 2014
CONDUCTEUR PRINCIPAL
NOM : ……………………………………
PRENOM : ………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………………
Ville : ………………………………………………….....
Pays : ……………………………
Profession : ………………………………………………
Téléphone : ………………………
E-mail : ………………………………………………..…
PASSAGER SUPPLEMENTAIRE
NOM : ……………………………………
PRENOM : ………………………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………..…
Code Postal : ……………………
Ville : ………………………………………………...........
Pays : ……………………………
Profession : ………………………………………..............
Téléphone : ………………………
E-mail : ………………………………….……………........
Personnes à contacter en cas d’accident : ………………………………………………………………………
N° téléphone : ……………………………………………………………………………………………………
VEHICULE :
SSV(sous conditions)
Marque : …………………………………………
N° Immatriculation : …………………………….
Assurance : ………………………………………
FORMULE :
QUAD (homologués et pot échappement d’origine uniquement)
Type : ………………………………………………………
N° contrat :…………………………………………………
2 jours: début de randonnée samedi matin départ à 9h00
REGLEMENT :
Acompte : 50€/personne à payer par chèque et à envoyer avec ce formulaire par courrier
Solde : à régler sur place à l’arrivée
PRIX :
Formule 2 jours
Conducteur
250 €
Passager
210 €
SUPPLEMENT :
(les nuitées sont à régler directement auprès de l’hébergeur)
Réservation nuitée supplémentaire arrivée veille au soir :
Réservation nuitée supplémentaire dernier jour de randonnée :
... couple ... célibataire(s)
... couple ... célibataire(s)
(* Rayer la mention inutile)