2e bulletin inscription telethon 2016
Transcription
2e bulletin inscription telethon 2016
Rando Nature du Val de Pesmes Association n°W702002265 Randonnée Quad - SSV " ESCAPADE Jurassienne " 23 OCTOBRE 2016 BULLETIN D’INSCRIPTION Date limite d’inscription : 26 Septembre 2016 ou dès que le nombre est atteint (attention places limitées) Pour tous renseignements : [email protected] - 06 81 24 88 10 L’inscription Comprend : Café / croissants avant le départ, la randonnée encadrée par des membres de l’association, une collation durant le parcours, le repas de midi. PILOTE NOM :____________________________ PRENOM : ____________________________________ Adresse:_________________________________________________________________________________ Code postal: ________ Ville : _______________________________________________________________ TEL _____________________ Adresse mail______________________________________________________ PASSAGER O Oui O Non NOM :____________________________ PRENOM : _____________________ Adresse:________________________________________________________________________________ Code postal: _____ ________________ Ville : __________________________________________________ Je roule avec des amis , je donne un nom à mon groupe............................................... O QUAD ou O SSV Marque: __________________________ Cylindrée: _______________________ Type : O 4x2 O 4x4 N° immatriculation :______________________________ ASSURANCE N°:_______________________________ Compagnie : _____________________________ PERMIS N° :__________________ Joindre une copie du Permis de conduire, carte grise et assurance du véhicule Je joins un chèque libellé à l’ordre de «Rando Nature du Val de Pesmes » PARTICIPATION Quad 45 € Passager 20 € TOTAL:________________ Envoyez le tout à : Rando Nature du Val de Pesmes 17 Grande Rue 70140 SAUVIGNEY LES PESMES Réglement du pilote : -S'engage au strict respect du code de la route et du code rural, à suivre les traces du guide et à ne pas doubler, à respecter l'environnement, les espaces naturels, les propriétés privées, les cultures, la population rencontrée et traverser les villages en limitant sa vitesse. -Renonce à tout recours contre les organisateurs de la présente randonnée pour le ou les accidents, dommage corporels et matériels qui pourraient lui survenir avant, pendant et après la randonnée. - Reconnaît de ne pouvoir exercer à l'encontre des organisateurs et de personnes physiques ou morales qui participent à l'organisation de cette randonnée à quelque titre que ce soit, assumant lui même la charge de tout incident pouvant se produire à l'occasion de sa participation et à l'encontre des propriétaires des terrains traversés, des chemins empruntés, aucun recours ou action à la suite d'éventuelles conséquences dommageables liées à cette randonnée. Je soussigné ( Nom Prénom).......................................... ..reconnais avoir pris connaissance de ce règlement, en accepte les clauses et m engage à les respecter. Fait à .....................................................................Le .................................... signature, précédée de la mention Lu et Approuvé....................................................