2e bulletin inscription telethon 2016

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2e bulletin inscription telethon 2016
Rando Nature du Val de Pesmes
Association n°W702002265
Randonnée Quad - SSV " ESCAPADE Jurassienne " 23 OCTOBRE 2016
BULLETIN D’INSCRIPTION
Date limite d’inscription : 26 Septembre 2016 ou dès que le nombre est atteint (attention places limitées)
Pour tous renseignements : [email protected] - 06 81 24 88 10
L’inscription Comprend : Café / croissants avant le départ, la randonnée encadrée par des membres de
l’association, une collation durant le parcours, le repas de midi.
PILOTE NOM :____________________________ PRENOM : ____________________________________
Adresse:_________________________________________________________________________________
Code postal: ________ Ville : _______________________________________________________________
TEL _____________________ Adresse mail______________________________________________________
PASSAGER O Oui O Non NOM :____________________________ PRENOM : _____________________
Adresse:________________________________________________________________________________
Code postal: _____ ________________ Ville : __________________________________________________
Je roule avec des amis , je donne un nom à mon groupe...............................................
O QUAD ou O SSV Marque: __________________________ Cylindrée: _______________________
Type : O 4x2
O 4x4
N° immatriculation :______________________________
ASSURANCE N°:_______________________________ Compagnie : _____________________________
PERMIS N° :__________________ Joindre une copie du Permis de conduire, carte grise et assurance du véhicule
Je joins un chèque libellé à l’ordre de «Rando Nature du Val de Pesmes »
PARTICIPATION
Quad 45 €
Passager 20 €
TOTAL:________________
Envoyez le tout à : Rando Nature du Val de Pesmes 17 Grande Rue 70140 SAUVIGNEY LES PESMES
Réglement du pilote :
-S'engage au strict respect du code de la route et du code rural, à suivre les traces du guide et à ne pas doubler, à respecter l'environnement, les espaces naturels, les
propriétés privées, les cultures, la population rencontrée et traverser les villages en limitant sa vitesse.
-Renonce à tout recours contre les organisateurs de la présente randonnée pour le ou les accidents, dommage corporels et matériels qui pourraient lui survenir avant,
pendant et après la randonnée.
- Reconnaît de ne pouvoir exercer à l'encontre des organisateurs et de personnes physiques ou morales qui participent à l'organisation de cette randonnée à quelque
titre que ce soit, assumant lui même la charge de tout incident pouvant se produire à l'occasion de sa participation et à l'encontre des propriétaires des terrains
traversés, des chemins empruntés, aucun recours ou action à la suite d'éventuelles conséquences dommageables liées à cette randonnée.
Je soussigné ( Nom Prénom).......................................... ..reconnais avoir pris connaissance de ce règlement, en accepte les clauses et m engage à les respecter.
Fait à .....................................................................Le .................................... signature, précédée de la mention Lu et Approuvé....................................................

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