Chroni-Coeur Vol 9 #1 - Société Québécoise des l`insuffisance

Le
chroni
coeur
BULLETIN OFFICIEL
DE LA SOCIÉTÉ QUÉBÉCOISE
D’INSUFFISANCE CARDIAQUE
Vol. 9 no 1
Mot de votre Président
Dans ce numéro
Nouvelle année – nouveaux défis
Comme c’est le cas lors du premier numéro de chaque année,
 Mot du président
Dr Serge Lepage
p. 1
Þ Mot de la rédactrice en chef
Dre Anique Ducharme
p. 2
 Hémodynamie et insuffisance
cardiaque
Dre Kim O’Connor
p. 3
 Alimentation sans gluten
Mme Joanne Larocque
p. 4
 « Missing in action »
M. Denis Brouillette
M. Simon de Denus
p. 5
 Travaux du Comité d’utilisateurs
de Vision C+
p. 6
je crois qu’il est important de refléter sur nos réalisations ainsi que
les défis qui se présentent devant nous. La première réalisation, à
mes yeux, est l’augmentation importante du réseau des cliniques
d’insuffisance cardiaque. Plus de 40 cliniques sont maintenant
répertoriées dont plus de 30 sont sous la bannière du logiciel Vision
C+. Il est important de noter que nous avons dépassé les 18,000
patients inscrits dans ce réseau, signe du travail acharné de chacun
des sites de l’ensemble de nos membres.
Deuxièmement, j’aimerais vous souligner notre implication
auprès des paliers gouvernementaux, en particulier dans le chapitre
du traitement des maladies chroniques. J’ai eu la chance de participer à une réunion mettant en relation l’Association des patients
diabétiques du Québec, l’Association d’hypertension. Il fut clair
dans mon esprit, que bien que nous ayons fait partie de cette
rencontre de justesse compte tenu du 1,8% de la population
souffrant d’insuffisance cardiaque, nous avons le réseau le mieux
structuré. L’année 2014 verra se développer une expansion de
notre rôle pour la prise en charge de l’insuffisance cardiaque au
Québec. Je vous tiendrai au courant des développements de ce côté.
Par ailleurs, il y a quelques jours, la facturation pour l’année
2013-2014 vous a été envoyée. Vous avez dû remarquer qu’il y avait
une augmentation dans nos coûts; cette augmentation est justifiée
par l’obligation de satisfaire aux exigences gouvernementales de
devenir tout à fait autonome pour le financement du réseau. Il est à
noter que bien que cette augmentation soit importante, il s’agit de
la première augmentation effectuée depuis de nombreuses années et
qu’elle représente qu’une partie seulement de l’augmentation des
coûts reliés au système. Encore une fois j’aimerais souligner la
contribution sans restriction des compagnies Pfizer et Servier dans
la réalisation des missions de la Société ainsi que du logiciel Vision
C+.
Suite à la page 2
1
Un mot de la rédaction
Par Anique Ducharme, MD, MSc.
[email protected]
Bienvenue à cette édition printanière du
Nos patients ont souvent plusieurs co-morbidités,
dont l’entéropathie au gluten. Que faire? Quoi leur
recommander? Heureusement, Joanne Larocque, notre
Tout d’abord, j’aimerais souhaiter la bienvenue au nutritionniste, vient à notre rescousse.
Dr Kim O’Connor de Québec qui a gentiment accepté
Finalement, comme clinicien œuvrant en
de prendre la relève du Dr LeBlanc pour les situations
insuffisance
cardiaque nous sommes toujours à l’affut
cliniques. Comme premier cas, elle nous présente une
situation totalement réversible d’insuffisance cardiaque des nouvelles découvertes permettant d’améliorer le
très sévère, démontrant une fois de plus que la devenir de nos patients. Ainsi, notre carnet de prescriprecherche de la cause est essentielle et qu’un diagnostic tion s’est allongé au fil des ans de plusieurs agents
précoce suivi d’un traitement approprié peuvent désormais essentiels, suite à l’obtention des données
vraiment faire la différence chez plusieurs de nos probantes des grandes études cliniques. Nos pharmaciens iront à la recherche des agents oubliés, ceux qui
patients.
ont été étudiés et dont les résultats ont été décevants, les
Alors que chaque clinique d’insuffisance cardiaque « missing in action ».
du Québec a ses habitudes et besoins particuliers, le
En terminant, je profite de l’occasion qui m’est
comité des utilisateurs de VISION C+ a la tâche
donnée
via le ChroniCœur pour vous souhaiter une très
colossale de tenter d’harmoniser les centaines de
agréable
lecture.
demandes reçues, de les prioriser puis de les
solutionner. Ainsi, ce comité nous informe des
N’oubliez pas que vos suggestions sont toujours les
nouveaux développements et de ceux à venir. Il faut
réaliser que nous avons un outil extrêmement utile bienvenues. Nous avons également des postes de
entre les mains, mais malgré nos particularités, on se journalistes à temps partiel à combler ! Vous !... si le
doit d’adopter certaines pratiques communes, que ce cœur vous en dit.
soit pour avoir des statistiques fiables à présenter au
ministère ou par soucis de la qualité de l’acte médical. Bonne lecture!
Par exemple, plusieurs champs ne sont jamais remplis
ou de façon incomplète. Un atelier vous sera présenté
lors du prochain symposium de la SQIC : mettez donc
Anique Ducharme, MD MSc, FRCP
la date du 20 septembre 2013 à votre agenda!
[email protected]
ChroniCœur!
Mot du Président (suite de la page 1)
Finalement, j’aimerais vous inviter à mettre à organisation qui tente à avoir une plus grande assistance,
votre agenda les dates du 20 et 21 septembre 2013 pour le le mot d’ordre de cette année serait d’amener un ami ce
congrès de la Société québécoise d’insuffisance cardiaque qui verrait notre assistance doubler.
qui se tiendra au Château Bonne Entente, de Québec.
Docteur Mario Sénéchal et son équipe ont concocté un
programme qui répondra mieux aux exigences de chacun
Serge Lepage, MD
d’entre vous. Donc, c’est un rendez-vous et en espérant
Président de la SQIC
vous voir en grand nombre et, tout comme dans une
[email protected]
2
Hémodynamie et insuffisance cardiaque—
Cas clinique d’insuffisance cardiaque —
Un patient attrapé juste à temps.
Monsieur
JR est un homme de 72 ans qui s’est
présenté à notre hôpital le jour de Noël 2011 pour un
tableau de dyspnée évoluant sur 3 semaines avec dyspnée
de repos dans les dernières 24 heures. Le patient est
habituellement en bonne condition physique et s’entraînait en salle 5 fois par semaine avec jogging et vélo, mais il
avait dû récemment abandonner toutes activités physiques
en raison de la dyspnée. Il est connu hypertendu de longue
date et dyslipidémique. Sa médication à l’arrivée était :
trandolapril 2mg et atorvastatin 20 mg. Le patient avait
également pris plus de 10 kg dans le dernier mois,
ressentait un inconfort abdominal et ses jambes étaient
très œdématiées. Il n’avait
jamais eu de douleur
thoracique ni épisode de syncope.
et sa FeVG en date du 21 février 2013 s’est normalisée à
57% avec un bon fonctionnement de la prothèse.
Les patients avec sténose aortique sévère vont
maintenir une fonction ventriculaire gauche normale
jusqu’à un stade avancé de la maladie. La particularité de
ce cas clinique réside dans le fait d’avoir un patient avec
une sténose aortique sévère et une dysfonction ventriculaire gauche secondaire mais avec des gradients transaortiques encore très élevés. Ces gradients élevés malgré
un tableau de bas débit étaient le témoin probable de la
viabilité myocardique. La courte évolution des symptômes
et l’amélioration spectaculaire de la fonction ventriculaire
en post-opératoire nous font penser que la baisse de la
fonction systolique était assez récente. À plus ou moins
long terme, le patient aurait probablement développé une
sténose aortique sévère à bas débit et bas gradients avec le
risque de développer de la fibrose myocardique et une
irréversibilité des dommages ventriculaires.
L’examen physique nous montrait une TA 106/78 mm
Hg, une FC régulière à 72 BPM et une saturation à l’air
libre à 92%. On notait une distension importante des
veines jugulaires, un souffle éjectionnel peu
impressionnant de II/VI au foyer aortique avec un pic en
La sténose aortique à bas débit et bas gradients
mid-systole mais avec tout de même une absence de B2A.
représente
environ 10% des patients avec sténose aortique
Le patient avait aussi des râles crépitants diffus aux 2 plasévère.
Seulement
3% des patients avec sténose aortique
ges pulmonaires et un œdème à godet majeur jusqu’aux
sévère
et
FeVG
<
30%
vont subir une chirurgie cardiaque.
deux genoux.
C’est une entité peu fréquente mais avec haut taux de
Des diurétiques IV ont été débutés avec une complication et de mortalité si non traitée. En présence de
amélioration clinique rapide dans les jours qui ont suivi. viabilité myocardique (souvent démontrée à l’échographie
Une échocardiographie faite le lendemain de l’admission à la dobutamine) et avec un risque opératoire acceptable,
montrait un VG légèrement dilaté à 58 mm, une FeVG à les patients avec sténose aortique à bas débit et bas
27% par Simpson, une dilatation et une dysfonction VD gradients peuvent espérer une nette amélioration de leurs
modérées et une sténose aortique sévère avec une surface symptômes et un meilleur pronostic. Il est opportun de
valvulaire aortique calculée à 0,5 cm2 pour des gradients reconnaître cette entité car comme dans le cas présent, on
transaortiques très élevés à 91 (max) et 58(moyen) mm peut parfois espérer le retour à une fonction systolique
Hg. Il n’y avait pas d’insuffisance mitrale significative ni normale et un patient qui demeure en classe fonctionnelle
hypertension pulmonaire. Le patient a d’abord été NYHA I/IV.
stabilisé au niveau médical avec traitement de la surcharge. La coronarographie n’a pas montré de lésion
coronarienne significative et le patient a pu subir 12 jours
plus tard un remplacement valvulaire aortique avec bio
prothèse Magna no 23 sans complication majeure outre
de la fibrillation auriculaire postopératoire.
L’échocardiographie faite 4 jours postopératoire a
montré une diminution de la taille du VG à 52 mm avec
une FeVG à 43% et une bonne fonction de la prothèse
aortique (AVA 1,4 cm2 et gradients 30/18 mm Hg). Il y a
eu ensuite majoration du trandolapril et ajout de bêtabloqueur. Un an plus tard, le patient a repris l’entraînement
comme avant, il est asymptomatique sur le plan cardiaque
Kim O’Connor, MD, FRCPC
Cardiologue de l’IUCPQ
secteur échocardiographie—insuffisance cardiaque
[email protected]
3
L’alimentation sans gluten—Une panacée ?
On note un intérêt marqué pour l’alimentation sans
irritable, malgré des tests sérologiques négatifs pour la
gluten. Plusieurs vertus lui sont attribuées dans le maladie cœliaque, une alimentation sans gluten améliore
soulagement des symptômes des maladies inflammatoires. les symptômes chez 7% des personnes.
Qu’en est-il ?
D’un autre côté, des patients rapportent une amélioration de leurs symptômes sans le retrait complet du gluten.
LE GLUTEN
Le gluten est une protéine. Elle se retrouve dans le sei- Effet placebo ? En fait, les patients se sentent souvent
gle, l’avoine, le blé (l’épeautre et le kamut), l’orge et le mieux parce qu’ils mangent mieux et moins.
triticale. L’élimination du gluten, implique le retrait de
A CONSIDÉRER
plusieurs aliments.
- alimentation coûteuse
 exige de la vigilance (lecture des étiquettes, restauLA MALADIE COELIAQUE
rant)
- touche 1% de la population
- risque de carences nutritionnelles à long terme.
- maladie chronique inflammatoire du système immuPlusieurs aliments sans gluten ne sont pas enrichis
nitaire qui attaque la membrane du petit intestin
en vitamines et minéraux; importance de faire les
entraînant de la malabsorption
bonnes substitutions
- diagnostic basé sur les marqueurs sérologiques positifs et/ou une altération de la membrane intestinale
Un sujet chaud qui fera couler encore beaucoup
- le traitement exige le retrait STRICT du gluten de
l’alimentation afin de rétablir l’intégrité de l’intes- d’encre !
tin. L’élimination du gluten AVANT les tests diagnostics, pourrait fausser le résultat
SENSIBILITÉ AU GLUTEN
La sensibilité au gluten sans atteinte cœliaque est
cliniquement reconnue. Ainsi, dans le syndrome du côlon
À mettre à votre agenda
Joanne Larocque, diététiste
Institut de cardiologie de Montréal
[email protected]
a/s Dr Serge Lepage
688, rue Prospect, Bureau 209
Sherbrooke, Qc J1H 1A8
Tél. : 819-542-2750
Les textes et illustrations ne peuvent être reproduits
sans l’autorisation écrite de l’éditrice de la SQIC. Les
opinions exprimées dans le bulletin d’information
SQIC ne reflète pas nécessairement celles de l’éditrice
ou de la SQIC. De plus, les produits et services dont il
est fait mention dans le bulletin d’information ne sont
ni approuvés, ni recommandés par la SQIC, sauf
quand il en est fait mention formellement.
Comité exécutif—2013-2014
Pour vous inscrire et consulter le programme
scientifique préliminaire du 10e Symposium 2013,
visitez le site web de la SQIC (www.sqic.org).
Dr Serge Lepage, Président
Dr François Tournoux, 1er Vice-Président
Mme Nathalie Nadon, 2e Vice-Présidente
Dr Marc Frenette, Secrétaire-Trésorier
4
« Missing in action »
On
considère que la médecine factuelle a fait ses
premiers pas vers la fin des années 80 et le début des
années 90. On se rappelle plusieurs résultats d’études qui
ont révolutionné la pratique contemporaine. Que ce soit
l’étude DIG qui a totalement transformé la pratique et qui
prévalait en démontrant que cet inotrope positif avait un
effet neutre sur la mortalité cardiaque, ou, autre découverte contre-intuitive, la démonstration de l’utilité des
bêtabloqueurs pour réduire les risques de mortalité et
d’hospitalisations pour ces agents qui étaient, jusqu’au
tournant du XXe siècle, considérés comme contre-indiqués
en insuffisance cardiaque.
Nous avons assisté aussi à la disparition de plusieurs
agents, des « missing in action », qui avaient tant porté
d’espoir. Dans cette catégorie, on retrouve les inhibiteur
de phosphodiestérase III comme la vesnarinone et la
milrinone orale qui améliorait significativement les
symptômes des patients mais au prix d’une augmentation
de la mortalité cardiaque. Autres exemples, l’omapatrilat,
un médicament qui combinait l’inhibition de l’enzyme de
conversion de l’angiotensine avec une inhibition de
l’endopeptidase neutre, qui semblait si prometteur dans
IMPRESS, mais dont le développement a du être
interrompu en raison d’un risque excessif d’angioedème,
particuliè-rement chez les patients d’origine afroaméricaine. On se rappellera aussi la piste de l’immunothérapie avec l’infliximab dont les études ont été
pour des raisons d’efficacité. On sait maintenant que son
utilisation chez des patients insuffisants cardiaque est
associée à un excès de mortalité. Au cours des dernières
années, un nombre impressionnant d’agents se sont joints
à cette liste : tezosentan, nesiritide, rolofylline…
Malgré toutes ces déceptions, il demeure que les
études ont aussi permis de fixer les bases de la médecine
factuelle et illustre le besoin soutenu de nouvelles
approches thérapeutiques afin d’améliorer le devenir de
nos patients.
Denis Brouillette
Pharmacien, D.Ph.
Institut de cardiologie de Montréal
Simon de Denus
Pharmacien, MSc(Pharm), PhD, professeur adjoint
faculté de pharmacie de l’Université de Montréal
Merci à nos membres partenaires pour leur don sans restriction à l’EMC
5
Travaux du Comité d’utilisateurs et de l’équipe de de Vision C+
Nous souhaitons vous informer régulièrement, par le biais du ChroniCoeur, des travaux réalisés sur votre outil de
travail quotidien qu’est VisionC+. Vous avez surement noté que le nombre d’établissements faisant parti du réseau de
VisionC+ est en croissance constante. Avec de nouveaux utilisateurs qui ont quelques fois des façons de faire
différentes, nous recevons régulièrement des demandes de changements de toutes sortes. Ceci nous amène à nous
questionner fréquemment sur les priorités de développement. A ce jour, le comité d’utilisateurs a tenu 5 rencontres.
Nous avons fait une mise à jour du tableau suivant qui vous a été présenté en avril dernier pour vous informer de
ce qui a été réalisé et de ce qui est à faire dans les prochains mois.
Priorité
Développement de VISION C+
Statut
Amélioration de la page des médicaments — ordre des classes de Rx et
médicaments pré-formatés, etc.
Réalisé
Amélioration de la visualisation des notes d’évolution et/ou de certaines
remarques — ajout des loupes
Réalisé
Insertion des mises à jour à l’écran d’accueil
Réalisé
Réaménagement partiel des laboratoires
Réalisé
Paramétrisation des impressions de formulaire selon le choix de l’utilisateur
Réalisé
Adaptation des processus pour le résident en médecine et l’infirmier(ère)
praticien(ne) spécialisé
Réalisé
Rapports personnalisés
Réalisé
Travailler sur l’intégration des codes barres pour l’ensemble des établissements qui le requièrent
Réalisé
Adapter le logiciel pour permettre le transfert des évaluations cliniques entre
tous les professionnels, au choix de chacun
Réalisé
Ajouter un champ pour inscrire le TeFF (taux estimé de filtration glomérulaire) et ajouter le poids utilisé pour le calcul de la Clairance de la créatinine
Réalisé
Section des laboratoires :
- Corriger le problème des unités de mesure
 Modifier l’ordre de présentation dans la grille pour mettre en premier
les plus utilisées — fait
 Ajouter l’avant dernier labo sur les notes d’évolution pour permettre
d’évaluer la tendance — fait
Réalisé
Ajouter Lasix I/V comme choix, dans la conduite à tenir
Réalisé
Permettre aux pharmaciens de gérer la date de relance téléphonique
Réalisé
Pouvoir repérer facilement le refus du patient à partager son dossier
Réalisé
Suite à la page 7
6
Les travaux du comité d’utilisateurs et de l’équipe de Vision C+
(… suite de la page 7)
Prioritaire
Créer une page « sommaire » accessible de partout avec les informations
pertinentes du patient
En cours
Prioritaire
Modifier le concept des TA pour centraliser sur une seule page et ramener les
poids sur la 1ère page de l’évaluation clinique
En cours
Prioritaire
Ajouter un onblet pour les physio/linésio et psychologue et TA
À venir
Prioritaire
Améliorer l’utilisation de la case de réanimation (niveaux de soins) et de la
décision concernantl’installation d’un défibrillateur
À venir
Prioritaire
Ajouter la date d’inscription à l’entête du dossier comme dans Vision C
Prioritaire
Prochain RV doit se reconduire automatiquement lorsqu’on ajoute une visite
À venir
Prioritaire
Dans les grilles de données, afficher le nom de la personne qui saisit l’information
et avoir un processus de validation sur les informations cliniques (Dx, ATCD,
dispill, statut défib, etc.)
À venir
Prioritaire
Lors de la saisir des Rx, identifier l’atteinte des doses maximales pour le patient
pour certains médicaments
À venir
Prioritaire
Mettre en production le module de recherche
À venir
Non
prioritaire
Permettre de récupérer des données électroniquement lors de transfert d’un
établissement à l’autre
À venir
Analyser la faisabilité de développer des interfaces avec les systèmes des
laboratoires et des index patient (ADT)
Intégrer le PTI dans la section des soins infirmiers
En cours
En cours
En discussion
Développer une fonction de prescripteur externe pour pouvoir, entre autres,
statuer sur l’arrêt ou le maintien de chaque médicament afin de réduire les
erreurs avec les pharmacies d’officine
Retiré de la liste
par le comité
d’utilisateurs
N’hésitez pas à nous faire part de vos commentaires en les communiquant à votre superviseur local qui pourra les
transmettre au superviseur provincial, Mme Carole Drouin.
Nous vous informons également que, nous préparons un atelier sur VisionC+ durant la journée du vendredi au
prochain congrès de la SQIC.
Aussi, la composition du comité d’utilisateurs sera revue, alors si vous êtes intéressés à soumettre votre
candidature, informez nous auprès de Madame Carole Drouin ([email protected]).
Carole Drouin
Coordonnatrice provinciale — secteur clinique
pour Le comité d’utilisateurs de VisionC+
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