equipement handicape

Cette demande est à transmettre
à votre correspondant C.G.O.S
OU au
C.G.O.S NORD PAS DE CALAIS PICARDIE
7 Allée du Tennis – Quartier Triolo
59650 VILLENEUVE D’ASCQ
EQUIPEMENT HANDICAPE
Indispensable ! Avoir transmis ou transmettre votre Dossier CGOS à
TSA MARNE LA VALLEE
A compléter si vous
n'avez pas collé
d'étiquette code-barres
Nom - Prénom : ……………………………………………………………………………………
Numéro C.G.O.S
lettre
Etablissement adhérent C.G.O.S : ………………………………………………………………
Votre courriel (e-mail) : ……………………………………………………@………………………………..
APPAREILLAGE OU EQUIPEMENT
Agent
Conjoint
Enfant
Préciser la nature de l'appareillage ou de l'équipement : …………………………………………………………………………….
€
Coût total (A)
Prise en charge(s) organisme(s) :
M.D.P.H
€
Sécurité
Sociale
€
Mutuelle(s)
€
Autre(s)
€
€
TOTAL (B)
Somme restant à la charge de la famille
€
(A-B)
JUSTIFICATIFS OBLIGATOIRES
JUSTIFICATIFS OBLIGATOIRES
•
•
•
•
Dossier C.G.O.S avec l’avis d’imposition
SI CONTRACTUELS, CONTRATS AIDES
ou APPRENTIS
•
Justificatifs des différentes prises en charge
RIB ou RIP de l'agent
Carte d'invalidité ou attestation M.D.P.H
Devis et RIB du fournisseur ou
copie de la facture acquittée
04EQHAN1701-1
« Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter.
Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus.
Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse
déclaration est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement. J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de
traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d’action et de
prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour
satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma
demande. En application des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès, de
rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par
demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du
correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier [email protected] »
¾
dernier bulletin de paie
(sauf si votre établissement
employeur utilise l’échange de
données - liste de présence
Copie du
Fait le : ……../……/………
Signature de l'agent (obligatoire)
Pour tous renseignements, vous pouvez contacter la
Maison Départementale des Personnes Handicapées
de votre région :
NORD
Maison Départementale des personnes handicapées
21 rue de la toison d’or
BP 20 372
59666 VILLENEUVE D ‘ASCQ
Tél : 03 59 73 73 73
PAS-DE-CALAIS
Maison Départementale des personnes handicapées
9 rue Willy Brandt
BP 90 266
62005 ARRAS
Tél : 03 21 21 84 00
AISNE
Maison Départementale des personnes handicapées
Route de Besny
02000 LAON
Tél : 02 23 24 89 89
SOMME
Maison Départementale des personnes handicapées
1 boulevard du port
CS 70502
80037 AMIENS CEDEX 1
Tél 03 22 97 24 94
OISE
Maison Départementale des personnes handicapées
1 rue des filatures
60000 BEAUVAIS
Tél : 03 44 10 71 00
MAJ 10/12/09