Lieu : SAINT VRAIN (91)

FEUILLE D'ENGAGEMENT AU CONCOURS
Lieu :
SAINT VRAIN (91)
Le Dimanche 24 MAI 2015
Juge : Steve MEDAUER
HANDI 1
2
3
4
5
1er degré (partie brevet)
2ème degré
3ème degré
Open
Open Plus
G.P.F
Jumping
Jumping Plus
Insérer ou coller à cet emplacement
la licence - Carte Conducteur
ou Jeune Conducteur
LISIBLE
Pour les Espoirs, indiquer la catégorie et
niveau : (Ex : B 2)
Poussin (moins de 11 ans)
Junior (de 11 à 14 ans)
Je participe au concours d’Obérythmée du samedi : OUI – NON* ( *rayer la mention inutile)
POUR LES JEUNES CONDUCTEURS :
Nom du chien et affixe : ................................................ Race .......................... Catégorie : .. . Sexe : ...
N° LOF : ……….. Tatouage :..................................... Date de Naissance :………….. Taille : …..cm
AUTORISATION PARENTALE :
Je soussigné(e), ..................................................... ayant autorité sur l’enfant ci-dessus nommé, l’autorise
expressément à participer à toutes manifestations, concours, épreuves ou démonstrations d’agility.
Adresse du conducteur ou jeune conducteur (si différente de celle indiquée sur la licence) :
.............................................................................
Code postal :...........................Ville : ........................................ … Tél. et (ou) email : ....................................
Le concurrent s'engage à respecter la réglementation de la SCC,de la SCIF et de la CNEA, déclare être titulaire
d'une assurance responsabilité civile et dégage l'organisateur du concours de toute responsabilité du fait
d'accidents ou dommages divers qui pourraient survenir à lui ou à ses chiens,ou être occasionnés par lui ou ses
chiens.
Signature du concurrent
Nom et signature du représentant
légal pour les mineurs
Nom, Prénom, téléphone et signature du
Président ou Responsable Agility
Adresse courriel :
Pour être retenue, cette feuille d’engagement doit être accompagnée :
 d'un chèque de 14€ = 13€+ 1€(contribution CNEAC) à l’ordre de : AC 91 St Vrain
 d'une photocopie du Passeport pages 2 3 et 4 ou 5 antirabique VALABLE au jour du concours
 de la photocopie LISIBLE de votre licence insérée ou collée ci-dessus
Ordre de Priorité :
et adressée à :
Madame Aurélie RACHET, 6 route d’Etampes, 91880 , Bouville
/
SAINT VRAIN le 23/03/2015
Madame, Monsieur,
Nous avons le plaisir de vous convier à participer à notre concours d’Agility qui se déroulera le :
Dimanche 24 MAI 2015 sur le terrain du Club de SAINT VRAIN – (GPS : long 48.546069 lat 2.348915)
Les épreuves seront jugées par Monsieur Steve MEDAUER
La remise des dossards s’effectuera à partir de 7h15 ; les épreuves commenceront à 8h00.
Le nombre maximum de chiens est fixé à 75 séniors (+ 8 jeunes conducteurs).
La date limite d’inscription est établie au vendredi 8 mai 2015, mais afin de satisfaire le maximum de clubs, nous
attendrons la date limite des inscriptions pour établir la liste des participants.
Tout dossier incomplet ne pourra être retenu et n’oubliez pas d’indiquer un ordre de priorité sur la feuille d’engagement.
Aucune confirmation ne sera envoyée. La liste des Equipes retenues et la liste des Equipes « en attente » seront mises en
ligne sur le site du Club www.ac91.org à partir du 15 Mai 2015.
Une buvette se tiendra sur le lieu du concours, ainsi qu’une restauration rapide.
Prévoir de l’eau pour vos chiens car il n’y a pas d’eau courante sur place.
Les demandes d’engagements sont à retourner à :
Madame Aurélie RACHET,
6 route d’Etampes – 91880 - BOUVILLE
Port : 06 24 40 17 35
Courriel : [email protected]
Les inscriptions prisent en compte se feront uniquement sur la feuille d’engagement ci-jointe
et devront être accompagnées de :





La photocopie de la licence 2015 (à coller sur la feuille d’engagement)
Une photocopie du passeport avec certificat antirabique en cours de validité
Un Chèque de 14.00 Euros = 13 Euros+1 Euro (contribution CNEAC) à l’ordre de l’AC91 (Un seul chèque par
chien)
L’adresse « courriel » (bien lisible) du responsable Agility doit obligatoirement figurer sur la feuille
d’engagement.
Une autorisation parentale signée des parents pour l’inscription des personnes mineures
Aucun remboursement ne sera effectué pour tout désistement intervenant dans les 8 jours qui précèdent le concours, sauf
si il est justifié par la présentation d’un certificat médical ou vétérinaire.
Sauf demande de votre part, les chèques des personnes sur liste d’attente seront détruits.
Le concours se déroulant aux abords d’un chemin de grande randonnée, la plus grande vigilance sera réclamée quant au
maintien de la propreté du site.
Merci de votre compréhension et de votre collaboration.
Comptant sur votre présence, et vous remerciant de l’intérêt que vous portez à notre concours, nous vous prions de croire
en nos amitiés cynophiles les meilleures.
Cordialement, pour la Présidente,
La responsable Agility : Aurélie RACHET