Fiche d`inscription - Training Club Canin de St Martin de Crau

TRAINING CLUB CANIN
ST MARTIN DE CRAU
Education sociale du chien – Agility - Pistage
FICHE D'ADHESION
Date : .........................................
N° d'Adhérent : .......................
ADHERENT :
NOM :
......................................................................
Date de naissance : ......................................................
Adresse :
Prénom :
Lieu :
...................................................
........................................................
................................................................................................................................................
Code postal : ...................................
Ville : ........................... ;.................................................................
Tél :…………………………………………. Profession :…………………..…………………………………
(éventuellement) 2° Conducteur
NOM :
(pour premiers cours d’éducation) :
...........................................................
Prénom :
.........................................
Age : ...............
Affixe :
........................................................................
CHIEN :
Nom : ...............................................................
Race : .......................................................... Date de naissance : ................................... Robe : ..................
Sexe : .......... N° tatouage ou puce :............ ...........................................
N° L .O.F. : ......................................
Vétérinaire :................................................................................. Date vaccin antirabique : ........................
ACTIVITES SOUHAITEES : Education Agility Obérythmée …………………. ……………………..………
Comment avez vous connu le Club ? :
............................................................................
Qu'attendez vous de votre inscription ? :
Je soussigné, certifie posséder une Assurance responsabilité civile garantissant les dommages éventuels
causés par mon chien.
Compagnie d'assurance : .......................................................... N° police : ....... .......................................
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur dont je garde un exemplaire.
J’autorise le T.C.C a publier sur son site internet, des photos sur lesquelles je figure.
Je souhaite recevoir par mail, par l’intermédiaire de Royal Canin, des informations mensuelles sur la vie du
Club et je communique mon adresse : ………..……….……………………………@ …………….…….………
Signature de l'adhérent
Règlement de l'adhésion par : ..................................................................