2ème Rallye Tout Terrain "7 VALLEES D`ARTOIS"

ème
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Rallye Tout Terrain "7 VALLEES D'ARTOIS" - 28, 29 et 30 octobre 2016
FEUILLE D'ENGAGEMENT (à remplir par le concurrent)
Engagement à retourner impérativement avant le Lundi 19 octobre 2016 à Minuit - Prix de l'engagement: 480 €uros (chèque à l'ordre de R7VA)
Association Rallye 7 VALLES D'ARTOIS - mairie d'Auchy les Hesdin - 62770 AUCHY LES HESDIN
Tel : 03 21 04 82 65 et 06 59 56 33 68 / Mail : [email protected]
Les heures de convocation pour les vérifications seront disponible sur le site internet : www.rallye7valleesartois.fr
CONCURRENT
1er PILOTE
2ème PILOTE
VEHICULE
NOM :
CONSTRUCTEUR :
Prénom :
DENOMINATION :
Adresse :
ANNEE :
Code Postal
N° Passeport technique:
Ville
N° Chassis (T2)
Gpe Sanguin
Mail
Téléphone
N° de course
à l'année :
Fax
Moteur (marque)
Tél pendant le rallye
Cylindrée exacte
N° Permis :
Délivré le :
N° moteur
Préfecture :
DATE DE NAISSANCE*
*informations obligatoires ----->
LIEU DE NAISSANCE*
*informations obligatoires ----->
………./……..../……....
………./……..../……....
CARBURANT :
ESSENCE
DIESEL
(rayer la mention inutile)
NOMBRE DE ROUES MOTRICE
DEUX
N° Licence
QUATRE
(rayer la mention inutile)
Je souhaite participer au "LEGEND GROUP" (T1A et
TIB passeport avant 2001 - boite en H, moteur porte
à faux)
OUI
NON
(rayer la mention inutile)
Type
Code ASA :
ASA/Ecurie :
GROUPE
Signature
CLASSE
Les conducteurs s'engagent à respecter les réglements dictés par la FFSA complétés par le règlement particulier de l'épreuve . Ils déclarent sur l'honneur l'exactitude des renseignements
fournis ci-dessus, en particulier qu'ils ne sont pas à ce jour sous le coup d'une suspension du permis de conduire ou de licence. Ils s'engagent à renoncer à l'épreuve
au cas ou il se trouveraient dans cette situation au moment de son déroulement.
RESERVE AUX CONTRÔLES ADMINISTRATIFS
Numéro du chèque
Date d'engagement
Règlement
Nom du contrôleur et signature
RESERVE AUX CONTRÔLES TECHNIQUES
Nom du contrôleur et signature
GROUPE
SEULES LES DEMANDES COMPLETES (INFOS EQUIPAGES) SERONT PRISES EN CONSIDERATION. L'engagement sera validé au moment du paiement.
AU DELA DU 19 OCTOBRE 2016 PLUS AUCUN ENGAGEMENT NE POURRA ETRE RETENU, COMPTE TENU DE L'OBLIGATION
FAITE A L'ORGANISATEUR DE FOURNIR LA LISTE DES ENGAGES EN PREFECTURE
CLASSE
OK