LA PRISE EN CHARGE DES FRACTURES AIGUËS DU PIED

F O R M A T I O N
C O N T I N U E
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L A PRISE EN CHARGE
DES FRACTURES AIGUËS DU PIED
GUIDE PRATIQUE
Un jeune homme de 19 ans se présente à votre clinique à la suite d’un mauvais atterrissage en planche
à neige. Il a mal à la cheville droite et peut difficilement mettre du poids dessus. Il a un œdème
important dans la région distale de la malléole latérale, mais aucune douleur à la palpation
de la malléole. En outre, ses amplitudes de mouvement sont complètes. Vous soupçonnez
une fracture du talus et décidez de demander une radiographie du pied et de la cheville.
Karine Bourduas
Après une fracture du pied, les patients se rendent le plus
souvent dans un centre de soins de santé primaire1. En cas de
problèmes urgents associés (tableau I 2), les patients doivent
être dirigés sans délai en orthopédie. Mais qu’en est-il des
autres fractures du pied ? Dans le cadre de cet article,
nous aborderons les principes généraux des fractures
aiguës du pied, pour ensuite discuter de celles de l’arrièrepied, du mi-pied et de l’avant-pied, puis terminer par quel­
ques conseils sur l’immobilisation et la mise en charge. Les
figures 1 et 2 2 décrivent l’anatomie des os du pied.
PRINCIPES GÉNÉRAUX
ANAMNÈSE
Tout d’abord, une anamnèse complète s’impose. S’informer
des antécédents médicaux permet d’éliminer certaines
atteintes qui peuvent nuire à la guérison des fractures. Par
exemple, chez un patient qui ne peut ressentir la douleur à
cause d’une neuropathie diabétique, un traitement inadéquat peut retarder la guérison et mener à des déformations
importantes. Il en va de même du tabagisme, qui est un
facteur scientifiquement prouvé de retard de guérison des
fractures3. Chez les sportifs, il faut chercher des éléments
pouvant contribuer aux fractures de fatigue : une augmentation du volume d’entraînement, une modification des
activités ainsi que la terrible triade de l’athlète féminine
(tableau II). La description du mécanisme peut faciliter le
diagnostic, surtout pour des blessures survenues lorsque
le pied était ancré au sol, lesquelles peuvent causer des
atteintes ligamentaires pures associées à un tableau clinique
subtil. Pour prévenir les blessures, vous pouvez à la fois
vérifier le type de chaussures de votre patient ou les aides
techniques à la marche qu’il utilise.
La Dre Karine Bourduas, chirurgienne
orthopédique, exerce actuellement à Vancouver où
elle termine des études postdoctorales en trauma
et en reconstruction du pied et de la cheville.
lemedecinduquebec.org
TABLEAU I
1.
2.
3.
4.
5.
PROBLÈMES URGENTS ASSOCIÉS
AUX FRACTURES DU PIED
Fracture ouverte
Atteinte neurovasculaire
Souffrance cutanée
Syndrome du compartiment
Luxation non réductible
Source : Clermont PA. À pieds joints dans les fractures du pied. Le Médecin
du Québec 2003 ; 38 (4) 73-8. Reproduction autorisée.
EXAMEN PHYSIQUE
Examinez toujours les deux pieds pour les comparer, d’abord
lorsque le patient est assis, puis lorsqu’il est debout (si c’est
possible), à la recherche de changements au niveau des
tis­sus mous (œdème, ecchymose, rougeur, plaie, déforma­
tion). Passez ensuite à la palpation des tissus, des os et des
articulations, en plus de noter les différences dans les amplitudes de mouvement, de la cheville aux orteils. Un examen
neurovasculaire complet est également essentiel4.
EXAMEN RADIOLOGIQUE
Commencez par des radiographies simples du pied, soit des
vues antéro-postérieure, latérale et oblique. Si le patient en
a la capacité, ajoutez des vues en charge des deux pieds afin
de dépister des atteintes ligamentaires. Des radiographies
de la cheville peuvent compléter le tout si un doute persiste sur le diagnostic en raison de signes et de symptômes
près de la cheville. Si, à l’examen clinique, vous soup­çonnez
une fracture, mais que les radiographies simples sont négatives, une tomodensitométrie peut être prescrite5. Pour les
fractures occultes ou de fatigue ou encore les atteintes
ligamentaires, une résonance magnétique ou une scintigraphie osseuse sont parfois nécessaires5.
47
FIGURE 1
VUE DORSALE DU PIED
(ARRIÈRE-PIED, MI-PIED ET AVANT-PIED)
Os naviculaire
Talus
Os cuboïde
Calcanéus
Os cunéiformes
Os métatarsiens
Source : Clermont PA. À pieds joints dans les fractures du pied. Le Médecin du Québec 2003 ; 38 (4)
73-8. Reproduction autorisée.
FIGURE 2
VUE LATÉRALE DU PIED
(ARRIÈRE-PIED, MI-PIED ET AVANT-PIED)
Talus
Calcanéus
Os naviculaire
Os cuboïde
Os cunéiformes
LE TALUS
Le talus s’articule avec le tibia et la
fi­bu­la pour former la mortaise de la che­
ville, ainsi qu’avec le calcanéus et l’os
naviculaire. Il est composé d’un processus latéral et de deux processus
postérieurs, dont la fracture peut être
confondue avec une entorse de la
che­ville. Certaines fractures du talus
peuvent évoluer vers une nécrose6,
car cet os est principalement couvert
de cartilage et n’a pas d’attache musculaire, ce qui rend sa vascularisation
précaire. L’ajout sur la requête d’exa-
48
Pour les fractures de l’arrière-pied non
déplacées ou chez les patients qui ne
sont pas des candidats à une intervention chirurgicale, une immobilisation
dans une attelle rembourrée (pour laisser le pied désenfler) sera suivie d’une
radiographie de contrôle et d’une botte
plâtrée sans mise en charge de six à
huit semaines.
FRACTURES DU MI-PIED
Os métatarsiens
Source : Clermont PA. À pieds joints dans les fractures du pied. Le Médecin du Québec 2003 ; 38 (4)
73-8. Reproduction autorisée.
FRACTURES
DE L’ARRIÈRE-PIED
d’inversion-éversion. La plupart des
frac­tures du calcanéus sont intraarticulaires et font suite à un trau­
matisme axial à haute vitesse pouvant
me­ner à des blessures associées (en­
viron 10 % des fractures du rachis
dor­so­lom­baire et jusqu’à 25 % des fractures des membres inférieurs7). Pour
mieux évaluer la surface articulaire,
une vue de Harris peut être ajoutée
à la série radiologique. Les fractures
extra-articulaires déplacées par la
traction du puissant tendon calcanéen
peuvent causer une souffrance cutanée.
Les pa­tients doivent alors être orientés
immédiatement en orthopédie pour
une intervention chirurgicale. Tous les
autres cas de fractures peuvent être
dirigés en orthopédie dans un délai de
24 à 48 heures.
men d’imagerie d’une vue de Canale
(plantiflexion maximale et pronation
du pied de 158) permet de mieux repérer les fractures du col du talus. Tous
les patients présentant une fracture
du talus peuvent être dirigés en orthopédie dans un délai de 24 à 48 heures.
Attention aux luxations péritalaires
associées, souvent manquées initialement, qui nécessitent une réduction
fermée immédiate.
LE CALCANÉUS
Le calcanéus s’articule avec le talus
sur trois facettes articulaires qui permettent les mouvements sous-talaires
Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 12, décembre 2015
L’ARTICULATION
TARSOMÉTATARSIENNE
L’articulation tarsométatarsienne a
une conformation particulière en forme
d’arche, et la base du deuxième métatarsien est imbriquée dans les os
cu­néi­formes. Elle est stabilisée par de
mul­ti­ples ligaments, dont le ligament
cunéométatarsien interosseux médial,
qui se trouve entre l’os cunéiforme
médial et la base du deuxième métatarsien. L’atteinte de cette articulation peut
être osseuse, ligamentaire ou mixte.
Le tableau clinique subtil peut rendre
le diagnostic difficile. Lors de l’exa­men
physique, il faut rechercher une ec­chymose plantaire, signe pathognomonique
d’une atteinte du mi-pied8. Il existe des
repères radiologiques pour en faire le
diagnostic (tableau III 2). Si un doute
persiste malgré des radiographies
normales, il faut demander une tomo-
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TABLEAU II
TRIADE DE L’ATHLÈTE FÉMININE
C O N T I N U E
TABLEAU III
REPÈRES RADIOLOGIQUES
D’UNE FRACTURE-LUXATION
TARSOMÉTATARSIENNE
3.Aménorrhée
Radiographie
Repères
Tableau de l’auteure.
De face
h
1. Troubles alimentaires
//
2.Ostéoporose
Rebord médial du deuxième
métatarsien en ligne avec le rebord
médial de l’os cunéiforme intermédiaire
densitométrie ou une résonance magnétique. Les cas
urgents seront immédiatement orientés en orthopédie.
Toute atteinte de cette articulation nécessite de préférence une consultation en orthopédie dans un délai de 24
à 48 heures pour s’assurer que l’alignement est adéquat,
éviter des dommages aux tissus mous et au cartilage et
décider du meilleur traitement.
L’ARTICULATION MÉDIOTARSIENNE
L’articulation médiotarsienne, aussi nommée articulation
de Chopart, est composée des articulations calcanéo­­
cuboï­dienne et talonaviculaire. Tout comme l’articulation
tar­so­métatarsienne, elle comporte plusieurs ligaments
essentiels à sa stabilité. Il est important de ne pas manquer
une atteinte ligamentaire à ce niveau, ce qui pourrait nuire à
la stabilité du pied à long terme. Dans le cas d’une fractureluxation de Chopart, la prise en charge sera la même que dans
le cas d’une fracture de l’articulation tarsométatarsienne9.
Arrachement d’un éclat osseux à la base
du deuxième métatarsien
h
Oblique
h
De profil
h
Rebord médial du quatrième
métatarsien en ligne avec le rebord
médial de l’os cuboïde
LES OS DU TARSE
Entre les articulations tarsométatarsienne et médiotar­sienne
se trouvent les os du tarse, soit les trois os cunéi­formes, l’os
cuboïde et l’os naviculaire. Une fracture du tarse est rare.
Seules les fractures non déplacées seront traitées sans
intervention chirurgicale par une immobilisation de six à
huit semaines sans mise en charge. Les cas de fractures
déplacées doivent être orientés en orthopédie.
FRACTURES DE L’AVANT-PIED
LES OS MÉTATARSIENS
La prise en charge des fractures des os métatarsiens varie
selon la région anatomique. Une façon de simplifier la prise en
charge des fractures est de diviser le pied en trois sections.
La première section est constituée du premier métatarsien,
important pour le support du pied. Aucune déformation
angulaire ni instabilité n’est acceptée, puisque cela compromettrait l’appui du pied et modifierait la charge sur
les autres os métatarsiens, causant une métatarsalgie de
transfert10. Pour les fractures non déplacées, il est préférable
d’immobiliser le pied dans une botte plâtrée et d’éviter toute
mise en charge pendant de six à huit semaines. Pour les
fractures déplacées, envoyez le patient en orthopédie dans
les jours suivants.
lemedecinduquebec.org
Aucun déplacement dorsal des os
métatarsiens
Source : Clermont PA. À pieds joints dans les fractures du pied. Le Médecin
du Québec 2003 ; 38 (4) 73-8. Reproduction autorisée.
La deuxième section contient les deuxième, troisième et
quatrième métatarsiens, ainsi que la partie distale du cinquième métatarsien. Une des particularités de cette section
est la présence des ligaments métatarsiens transverses,
qui préservent la stabilité des fractures. Les critères d’angulation acceptables sont une angulation dorso-plantaire
maximale de 108 et une translation de 3 mm à 4 mm dans
tous les plans. Pour une fracture diaphysaire ou distale
simple non déplacée, une immobilisation à l’aide d’une botte
49
FIGURE 3
FRACTURE DU CINQUIÈME
MÉTATARSIEN PROXIMAL
Les fractures du cinquième métatarsien proximal
peuvent être de trois types correspondant à trois zones :
1. Arrachement au niveau de la tubérosité ; 2. Fracture
au niveau de la jonction diaphyso-métaphysaire (fracture
de Jones) ; 3. fracture de la diaphyse.
Source : Den Hartog BD. Fracture of the fith proximal metatarsal. J Am
Acad Orthop Surg 2009 ; 17 (7) : 458-64. Site Internet : www.jaaos.org/
content/17/7/458/F1.expansion. Reproduction autorisée.
de marche ou d’une semelle rigide ainsi qu’une mise en
charge selon la tolérance du patient suffiront en raison de
la présence du support des ligaments métatarsiens transverses. Une radiographie de contrôle devra avoir lieu dans
les sept à dix jours suivants pour vérifier que la fracture
ne s’est pas déplacée, puis de six à huit semaines plus tard
pour confirmer la guérison osseuse. Si le patient n’a plus
de symptômes, la botte peut être enlevée, et les activités
peuvent être reprises progressivement. Pour les fractures
simples des os métatarsiens dans la région proximale de la
diaphyse, il est essentiel d’éliminer une atteinte du complexe
ligamentaire de Lisfranc. Si le mi-pied est intact, on peut
l’immobiliser avec une attelle plâtrée postérieure, puis revoir
le patient de sept à dix jours après pour une radiographie
de contrôle. Si la fracture est alors stable, le patient peut
commencer graduellement la mise en charge de son pied
en portant une botte de marche ou une botte plâtrée avec
talonnette pendant de six à huit semaines. La fracture spiralée du cinquième métatarsien distal, aussi nommée fracture
du danseur, mérite une mention spéciale. En effet, que le
patient soit un adepte de la danse ou non, il faut le questionner sur la possibilité d’un prodrome douloureux, signe
d’une fracture de fatigue. Le cas échéant, l’immobilisation
devra être prolongée, parfois pendant plusieurs mois, car
la fracture prendra plus de temps à guérir11. Il faut aviser le
patient de la situation pour éviter une refracture précoce.
Les critères de déplacement de la fracture demeurent les
mêmes que ceux que nous avons mentionnés plus tôt.
La troisième section contient la partie proximale du cinquième métatarsien (figure 311). La particularité d’une
fracture du cinquième métatarsien proximal est liée à la vas-
50
Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 12, décembre 2015
cularisation précaire de cette région anatomique, ce qui peut
occasionner un risque plus élevé de retard de consolidation et
de non-consolidation.
Il existe beaucoup de confusion quant aux fractures dans
cette région, principalement en ce qui a trait à la fracture
de Jones. Cette dernière doit être différenciée des autres
fractures de cette région en fonction de l’emplacement
anatomique. Une analyse de ces fractures sur trois clichés
radiographiques est nécessaire. La figure 3 illustre bien
les différentes zones de la base du cinquième métatarsien.
La zone 2 est hypovascularisée puisqu’il y a présence de
vaisseaux terminaux d’origine proximale et distale. Une
fracture dans cette zone constitue donc la vraie fracture
de Jones. Elle se situe dans la zone allant du point le plus
distal de la surface articulaire proximale du cinquième
métatarsien jusqu’à la jonction métaphyso-diaphysaire
ou à moins de 1,5 cm de la tubérosité. Pour les fractures
de Jones non déplacées, une immobilisation du pied dans
une botte plâtrée ou une botte de marche, accompagnée
d’une restriction de mise en charge de six à huit semaines,
est recommandée. Il existe une exception à cette règle, soit
les fractures dans la zone 2 chez les athlètes de haut niveau
chez qui une intervention chirurgicale est recommandée11.
Les cas de fractures déplacées doivent également être évalués en orthopédie.
Si la fracture se situe au niveau de la tubérosité (zone 1), il
s’agit d’une fracture par arrachement (pseudo-Jones fracture). Le traitement consiste alors simplement à porter une
semelle rigide de six à huit semaines ou jusqu’à guérison.
Les fractures plus distales (zone 3), appelées fractures
diaphysaires, se trouvent dans le tiers proximal de la diaphyse. Le traitement est le même que celui des fractures
de Jones, mais le temps de guérison est plus long11. De plus,
tout comme pour la fracture du danseur, il faut rechercher
un prodrome douloureux indiquant la possibilité d’une fracture diaphysaire.
LES PHALANGES
Les fractures déplacées de la phalange proximale et de l’ar­
ti­culation interphalangienne de l’hallux doivent être vues
par un orthopédiste, puisqu’elles peuvent nuire à la bio­
mécanique de la marche. Dans le cas d’une fracture non
déplacée ou d’une fracture des phalanges des autres orteils,
il suffit de réaligner au besoin l’os sous bloc digital, puis
de l’immobiliser en appliquant un bandage de syndactylie
(buddy taping) autour de l’orteil blessé et de celui adjacent,
en prenant soin d’insérer un pansement sec entre les orteils.
Le patient peut mettre du poids sur son pied selon sa tolérance ou marcher sur le talon si c’est trop douloureux. Un
suivi clinique et radiologique est conseillé au bout de six à
huit semaines pour s’assurer que l’alignement de l’orteil est
toujours adéquat.
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FRACTURE DU PROCESSUS LATÉRAL DU TALUS CHEZ UN PLANCHISTE
CE QUE VOUS DEVEZ RETENIR
Bien immobiliser et mettre en décharge les fractures
susceptibles de se déplacer.
h Assurer des suivis réguliers pour vérifier que l’aligne­
ment est bien préservé.
h Orienter rapidement en orthopédie tout patient ayant
une atteinte orthopédique urgente en prenant soin
d’immobiliser d’abord le pied atteint dans une attelle
postérieure bien rembourrée.
h
diste pour une évaluation, en prenant soin d’immobiliser le
pied et de prescrire au jeune homme des béquilles pour qu’il
ne mette pas de charge sur son pied.
CONCLUSION
Source :  Hellerhoff – https://commons.wikimedia.org/wiki/User:Hellerhoff.
Repro­duction autorisée.
CONSEILS SUR L’IMMOBILISATION
ET LA MISE EN CHARGE
Lorsqu’un médecin dirige un patient en orthopédie pour une
des raisons indiquées précédemment, il doit au préalable
procéder à l’immobilisation à l’aide d’une attelle et prodiguer
les conseils d’usage (ne pas mettre le pied en charge, garder
le pied surélevé plus haut que le niveau du cœur et prendre
des analgésiques au besoin). Plusieurs options existent pour
faire une immobilisation de base : attelles en fibre de verre,
bandes de plâtre, rouleaux d’ouate et bandages élastiques.
Vous devriez en avoir quelques-unes à portée de main. Il ne
faut rien mettre de circulaire autour du pied, sauf s’il s’agit
d’une fracture simple à basse vitesse et peu œdématiée, car
les fractures du pied peuvent faire gonfler énormément les
tissus mous. Les immobilisations trop serrées peuvent alors
causer des blessures cutanées, voire un syndrome du compartiment. Pour immobiliser les fractures simples, l’autre
option déjà mentionnée est la botte de marche. Cependant,
attention aux patients qui auront tendance à enlever la botte
ou à mettre du poids sur le membre blessé du fait qu’ils se
sentent protégés par la botte. Les conseils de mise en charge
pour chaque fracture doivent être maintenus sans faute
jusqu’à la guérison complète radiologique et clinique
(aucune douleur à la palpation ni à la mise en charge).
RETOUR SUR LE CAS CLINIQUE
Vous trouvez une fracture déplacée du processus latéral du
talus (photo). Vous orientez votre patient vers un orthopé-
lemedecinduquebec.org
L’anatomie du pied est complexe, mais la prise en charge
des fractures ne devrait pas l’être. Une anamnèse détaillée
et un examen physique rigoureux sont essentiels pour vous
guider vers le bon diagnostic. Il est important d’éliminer
rapidement les atteintes nécessitant une orientation urgente
en orthopédie et de garder en tête la possibilité de lésions
associées. Dans l’incertitude, il vaut mieux appeler un orthopédiste pour obtenir des conseils afin de ne pas aggraver
la situation. //
Date de réception : le 8 juillet 2015
Date d’acceptation : le 16 juillet 2015
La Dre Karine Bourduas n’a signalé aucun conflit d’intérêts.
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