Télécharger ici le formulaire d`inscription aux stages Grésiblues 2016

Fiche à retourner avant le 31 mars par
courrier à :
Betty BOUIN
Stages Grésiblues
2, rue Charles TESTOUD,
38 000 GRENOBLE
06 37 65 84 27
GRESIVAUDAN BLUES FESTIVAL
Bulletin d’inscription - du 26 juin au 1er juillet 2016
E mail : [email protected] – Site : www.gresiblues.com
Cours adultes & adolescents (à partir de 12 ans)
NOM – Prénom : ________________________________________________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________________________________
Tél. : ___________________________ e-mail : ________________________@_____________________________________
OUI, Je m’inscris au stage de :
Guitare
Basse Batterie Claviers Harmonica Chant
Tarifs :
380 €
10 €
Cours (380 €)
Frais de dossier (10 € obligatoire)
Hébergement (facultatif) avec pension complète du 30/06 après-midi au 4/07 après-midi (150€)
______ €
Pour les stagiaires hébergés, préciser les hébergements et repas supplémentaires :
Hébergement dimanche soir et/ou vendredi soir + petit déjeuner (20€ par nuit)
Repas du lundi midi (10€ par repas)
_______ €
_______ €
Pour les stagiaires non-hébergés préciser les repas de midi supplémentaires:
Nombre de repas du lundi midi au vendredi midi (10€ par repas)
_______ €
TOTAL :
______ €
Je règle le montant des cours et hébergement éventuellement en totalité (ou en plusieurs fois) Règlement par chèque à
l’ordre de Grésivaudan Blues Festival
Attention, en cas d’annulation du fait du stagiaire, une caution de 50€ sera conservée par l’association
Je joins une photo et la fiche de renseignements dûment remplie
Je soussigné ____________________________________________________________________
Donne
ou ne donne pas au GRESIVAUDAN BLUES FESTIVAL l’autorisation de reproduire ou de diffuser les photographies sur lesquelles je
pourrais apparaître pour les usages suivants :
- Site web GRESIBLUES (www.gresiblues.com)
Expositions
Cette autorisation donnée à titre gracieux est valable pour une durée illimitée et prend immédiatement effet.
Fait à, _____________________________
le, ________________
Signature
(Signature des parents pour les mineurs)
Chaque stagiaire doit apporter avec lui son instrument (guitare, sangle, accordeur, baguettes, des harmonicas diatoniques 10 trous simples en Do, Ré et
La, micro, pupitre, papier et crayons, casque audio ou de type baladeur avec adaptateur grand jack pour les sorties des amplis et des claviers…).
Sans obligation, les guitaristes et les bassistes ont la possibilité d’apporter leur ampli s’ils le désirent, idem pour les claviers et les batteurs qui peuvent
aussi venir avec leurs instruments.
Il est indispensable d’étiqueter votre matériel (Nom et téléphone).
Grésivaudan Blues Festival SIRET : 504 083 429 000 10 APE : 9499Z
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre inscription. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de
l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux
informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à
: [email protected].
Fiche à retourner par mail à :
[email protected]
INFOS
PRATIQUES
STAGES
ou par courrier à :
Betty BOUIN
Stages Grésiblues
2 rue Charles TESTOUD,
38 000 GRENOBLE
06 37 65 84 27
NOM : _ ____________________________________ Prénom : ___________________________________
AGE (pour les mineurs) :________________________
Nom du responsable légal (pour les mineurs) : _______________________________________________
Moyen de transport (voiture, train…): ________________________________________________________
Préparez votre arrivée ou votre départ avec www.itinisere.fr ou http://www.blablacar.fr/
VOTRE ARRIVEE
VOTRE DEPART
Jour d’arrivée : _____________________________
Lieu d’arrivée : (gare SNCF, gare routière, lycée)
__________________________________________
Jour de départ : ________________________
Horaire d’arrivée : __________________________
n° du train (éventuellement) : _________________
Horaire de départ : _____________________
n° du train (éventuellement) : _____________
Indiquez si vous serez :
Stagiaire hébergé (forfait de base 150€)
Stagiaire non hébergé
Les frais de stages incluent en forfait de base l’hébergement hors linge et les
repas du lundi soir au jeudi soir. Il est possible d’ajouter des nuitées et repas
supplémentaires (ci-dessous).
Il est possible d’ajouter des repas supplémentaires à ceux que
vous avez indiqués lors votre bulletin d’inscription. Ils seront
alors à régler sur place à l’arrivée.
Indiquez les nuitées (tarif 20€ petit dej inclus) et repas
supplémentaires (10€/repas) que vous souhaitez
Indiquez les repas supplémentaires que vous
souhaitez (tarif 10 €/repas)
Nuit du dimanche soir au lundi matin
oui - non
lundi midi
oui - non
Repas du lundi midi
oui - non
mardi midi
oui - non
Nuit du vendredi soir au samedi matin
oui - non
mercredi midi
oui - non
jeudi midi
oui - non
vendredi midi
oui - non
Attention : pas de repas prévu le dimanche soir et le dernier
vendredi soir.
Avez-vous une préférence pour la chambre qui vous sera
attribuée ? __________________________________________
Nous essaierons de vous satisfaire dans la mesure du possible.
TOUS LES STAGIAIRES HEBERGES
DOIVENT IMPERATIVEMENT APPORTER
LEUR LINGE DE LIT
(drap 1 pers + duvet + taie)
Pour les stagiaires mineurs joindre la fiche supplémentaire: Décharge de responsabilité
Merci de bien vouloir remplir les champs même s’ils sont redondants avec la fiche d’inscription
Ateliers GRESIBLUES 2016
26 juin au 1er juillet 2016
Fiche de renseignements
MERCI DE REMPLIR CETTE FICHE AVEC PRECISION AFIN DE VOUS PROPOSER DES
ATELIERS EN PHASE AVEC VOTRE NIVEAU ET VOS ATTENTES
Photo
NOM :
(EN CAPITALES)
Indispensable
Prénom :
Date de naissance :
(AGE pour les adultes)
Instrument :
Basse
Batterie
Claviers
Guitare Harmonica Chant
Uniquement pour les batteurs, indiquez si vous êtes
droitier
Depuis combien temps jouez-vous
de votre instrument ?
Avez-vous déjà suivi des cours de
musique/de chant ?
Préciser s’il s’agit d’un conservatoire, école
privée, école municipale, MJC-MPT, stages,
autres… à préciser
Si oui, fréquence des séances
(hebdomadaires, mensuelles…)
Quelle en a été la durée ?
Avez-vous déjà participé à un stage
de musique/de chant ? Si oui, lequel ?
Etes-vous un « ancien » du
Grésiblues ? Si oui, combien de sessions ?
Avez-vous déjà joué en groupe ?
Si oui, quel type de musique jouezvous avec cette formation ?
Comment avez-vous eu
connaissance de notre stage ?
Qu’attendez-vous de ce stage ?
gaucher
Fiche à retourner par mail à :
[email protected]
ou par courrier à :
Betty BOUIN
Stages Grésiblues
2 rue Charles TESTOUD,
38 000 GRENOBLE
06 37 65 84 27
Décharge de responsabilité 2016
Pour stagiaire mineur au moment du stage
A joindre à la fiche d’inscription
Je soussigné (NOM, Prénom) ________________________________________________________________
Qualité (père, mère, tuteur) ________________________________________________________________
Adresse _________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
AUTORISE mon enfant : (NOM, Prénom) _______________________________________________________
à participer aux ateliers organisés dans le cadre du Grésiblues aux dates suivantes :
- après-midi du lundi 27 juin au vendredi 1er juillet 2016 de 14h à 17h
- matinées du mardi 28 juin au vendredi 1er juillet 2016 de 9h30 à 12h30
décharge les organisateurs de toute responsabilité en cas d’accident qui pourrait survenir en dehors des
heures précisées ci-dessus.
La participation éventuelle aux prestations sur scène, en avant-première des concerts du soir du Grésiblues,
est sous la responsabilité des parents, tuteur ou responsable de l’enfant.
En cas d’hébergement,
Nom de la personne responsable de l’enfant en dehors des horaires des ateliers. Cette personne doit être
présente sur le site afin de prendre en charge le mineur en dehors des horaires des ateliers.
NOM, Prénom : ______________________________ N° de téléphone :______________________________
AUTORISE les responsables de GRESIVAUDAN BLUES FESTIVAL à prendre toutes les mesures nécessaires à la
santé de mon enfant, en cas d’accident pendant les ateliers, y compris l’hospitalisation et l’intervention
chirurgicale d’urgence, selon les prescriptions du corps médical consulté.
Personne(s) à contacter en cas d’urgence :
NOM Prénom : ________________________
NOM Prénom : ________________________
N° de téléphone :__________________________________
N° de téléphone :__________________________________
Observations éventuelles à communiquer au corps médical et contre-indications médicamenteuses, allergies, etc…
________________________________________________________________________________________
Fait à ________________Le ___________________
Signature
(Précédée de la mention lu et approuvé)