2015 - Club Alfa Romeo de France

Cadres réservés
N° Adhérent
C
S
Club ALFA ROMEO de France
P
Demande d’Adhésion
Gérard PENOT
6 avenue de Sévigné - 93600 AULNAY SOUS BOIS
[email protected] - www.clubalfafrance.com
INFORMATIONS RELATIVES A L’ADHERENT
F
2015
(Ecrire SVP en lettres capitales)
Si vous avez été membre du Club
par le passé, indiquez SVP votre n° Adhérent
et vos années de présence.
Nom
Prénom
Adr. 1
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Adr. 2
Cotisation : 75,00 euros
Moins de 25 ans : 37,50 euros
Scuderia del Biscione : 35,00 euros
O Chèque à l’ordre de :
Club Alfa Romeo de France
O Espèces (interdit par courrier)
Adr. 3
CP Ville
Activités préférées
Tél. Mob.
Circuit
Modélisme
Tél. Dom.
Rallye
Randonnée
email
Pour être acceptée, cette demande
doit être correctement remplie, datée, signée,
accompagnée de son règlement
et adressée à : Club ALFA ROMEO de France
6 avenue de Sévigné - 93600 AULNAY S/S BOIS
Le Club ne diffuse aucun renseignement
à l’extérieur sans votre autorisation.
Licenciés FIA/FFSA
Adhésion sous
conditions pour pilotes
Scuderia del Biscione.
Licence n° :
Né(e) le
Date et signature
Situ. Fam.
délivrée par (n° ASA) :
année :
Profession
PARC ALFA ROMEO
1
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A photocopier si 3 véhicules ou plus.
Modèle
Couleur - d’origine
Version
Intérieur - Matière
Type Chassis
Intérieur - Couleur
N° Série
Etat actuel **
Immatriculation
Observations
Oui
A
B
C
D
Non
E
F
Mise en Circul.
Année d’Achat
2
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Km
Modèle
Couleur - d’origine
Version
Intérieur - Matière
Type Chassis
Intérieur - Couleur
N° Série
Etat actuel **
Immatriculation
Observations
Oui
A
B
C
D
Non
E
F
Mise en Circul.
Année d’Achat
3
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Km
Modèle
Couleur - d’origine
Version
Intérieur - Matière
Type Chassis
Intérieur - Couleur
N° Série
Etat actuel **
Immatriculation
Observations
Oui
A
B
C
D
Non
E
F
Mise en Circul.
Année d’Achat
Remarques générales complémentaires
Km
Légende Etat actuel ** (pour parc véhicules ci-dessus) :
A = Etat impeccable
B = Très bon état
C = Etat correct
D = A restaurer en partie
E = A restaurer entièrement
F = Epave
Enregistrement des Véhicules : Les informations concernant le MODELE, la VERSION et le TYPE CHASSIS sont essentielles pour enregistrer correctement vos autos
dans la Base de Données du Club. Merci de prendre celles-ci sur votre (vos) carte(s) grise(s) .
Photos : N’oubliez pas de nous envoyer une photo des véhicules et du pilote, fichier .jpg ou .png.
Déclaration CNIL : Le fichier Adhérent du CARF a été déclaré à la Commission Nationale Informatique et Liberté (Agrément 840154).