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Cadres réservés Club ALFA ROMEO de France N° Adhérent Trésorier: Dominique DELMOTTE 19, allée Ferdinand Buisson - 77410 CLAYE-SOUILLY [email protected] - www.clubalfafrance.com Numero enregistrement 2017 Demande d'Adhésion 2017 ADHERENT Cotisation: 75 €uros Juniors moins de 30 ans : 40 €uros Nom Prénom Adr 1 Adr 2 Chèque à l'ordre de Club Alfa Romeo de France CP Ville Espèces (interdit par courrier) Tel. Mob Pour être acceptée, cette demande Tel. Dom doit être correctement remplie, datée, signée, @ e-mail accompagnée de son règlement et adressée à: Club ALFA ROMEO de France Né(e) le 19, allée Ferdinand Buisson Sit. fam. 77410 - CLAYE-SOUILLY Profession Date et signature PARC ALFA ROMEO 1 Modèle Couleur - d'origine Version Intérieur - Matière Type Châssis Intérieur - Couleur N° de série Etat actuel * Immatriculation Observations Oui A B C D Non E F Mise en circul Année achat Km actuel 2 Modèle Couleur - d'origine Version Intérieur - Matière Type Châssis Intérieur - Couleur N° de série Etat actuel * Immatriculation Observations Oui A B C D Non E F Mise en circul Année achat Km actuel 3 Modèle Couleur - d'origine Version Intérieur - Matière Type Châssis N° de série Intérieur - Couleur Etat actuel * Immatriculation Observations Oui A B C D Mise en circul Année achat Km actuel * Etat actuel: A:= état impeccable - B = très bon état - C = Etat correct D = A restaurer en partie - E = A restaurer entièrement - F = Epave Enregistrement des véhicules: les informations concernant le "Modèle", la "Version" et le "Type châssis" sont essentielles pour enregistrer correctement vos autos dans la base de données du Club. Merci de prendre celles-ci sur vos certificats d'immatriculation Déclaration CNIL: le fichier "Adhérents du CARF a été déclaré à la Commission Nationale Informatique et Liberté (Agrément 840154) Non E F