Alfa – Paisir

Club Alfa Romeo
Cœur de Trèfle
25 rue de Saverne
N° adhérent: _ _ _ _ / _ _ _
67440 SCHWENHEIM
07.68.11.03.30
[email protected]
www.carct.club
Club Alfa Romeo Cœur de Trèfle
Renouvellement d’adhésion pour 2017
Informations relatives à l’adhérent :
 Mademoiselle
 Madame
 Monsieur
Nom : ................................................................... Prénom :..............................................................
Renouvellement pour l’année 2017 :
Le montant du renouvellement de l’adhésion s’élève à 30€
Paiement effectué :
 par chèque à l’ordre de « Club Alfa Romeo Cœur de Trèfle »,
 par virement bancaire (nous contacter),
 par espèce, en se rendant directement au siège du CARCT :
25 rue de Saverne 67440 SCHWENHEIM
Section à renseigner si il y a eu des changements courant 2016 :
Adresse :............................................................................................................................................
CP :......................................
Ville..................................................................................................
Tél fixe :........................................................... Tél. portable :...........................................................
Courriel : …....................................................@...............................
Informations relatives au(x) véhicule(s) proposé(s) :
Marque
Modèle
Motorisation
Couleur
Merci, de bien vouloir nous fournir jusqu’à trois photos de votre (vos) véhicule(s).
(privilégier un envoi par courriel : [email protected])
À ….........................................le ………………………….. Signature :
Renouvellement_CARCT 2017 V2.doc
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