traitement des incontinences urinaires d`effort par bandelettes sous

J Maroc Urol 2006;1:12-15
TRAITEMENT DES INCONTINENCES URINAIRES D’EFFORT PAR
BANDELETTES SOUS-URETRALES : ETUDE PROSPECTIVE
DE 35 PATIENTES AVEC RESULTATS A UN AN
ARTICLE
ORIGINAL
Y. EL HARRECH, H. JIRA, A. AKIRA, A. KHALLOUF, M. HEZZAZ, H. KASMAOUI,
M. LAZREK, A. BEDDOUCH, A. AMEUR, M. ABBAR
Service d’Urologie, Hôpital Militaire Universitaire Mohammed V, Rabat, Maroc
Service d’Urologie, Hôpital Militaire Moulay Ismail, Meknes, Maroc
RESUME
ABSTRACT
But : évaluer l’efficacité et l’innocuité des bandelettes sousurétrales dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort
chez la femme.
Matériel et méthodes : 35 patientes ont bénéficié de la mise en
place de bandelettes sous-urétrales. 7 ont bénéficié en plus
d’une cure de cystocèle (Gynemesh*). L’âge moyen des patientes
est de 45 ans (38-65 ans). Résultats : le recul moyen est de un
an. 26 patientes sont totalement continentes, 6 rapportent une
nette amélioration et 3 ne notent pas de différence par rapport
à leurs états préopératoires. Aucun cas de décès ou de
complication majeure n’a été enregistré.
Conclusion : les bandelettes sous-urétrales sont des techniques
sures et efficaces dans le traitement de l’incontinence urinaire
d’effort chez la femme.
SUBURETHRAL SLING IN THE TREATMENT OF FEMALE STRESS
URINARY INCONTINENCE : ONE YEAR RESULTS IN 35 CASES
Objective : assessment of the suburethral sling technique in the
treatment of female urinary incontinence.
Materials and methods : suburethral tape was inserted in 35
patients suffering from stress urinary incontinence. 7 meshs were
performed to correct an associated cystocele. Mean age was 45
years (38-65 years).
Results : There were no major complications and no deaths.
Mean follow-up is one year. The subjective level of complete
and partial patient satisfaction was 74.2% (26 patients) and
17.1% (6 patients) respectively. 3 patients felt that the situation
was unchanged.
Conclusion : suburethral sling technique is a safe, simple and
rapid procedure for treating female stress urinary incontinence.
Mots clés : incontinence urinaire d’effort ; transobturator tape;
tension free vaginal tape
Key words : stress urinary incontinence ; transobturator tape ;
tension free vaginal tape
Correspondance : Dr. Y. EL HARRECH, bloc F, n°28, lot El haouzia,
Kenitra, Maroc. e-Mail : [email protected]
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
L’incontinence urinaire est la perte involontaire d’urine
démontrée objectivement et constituant un problème
social ou d’hygiène, telle que l’a définie la Société
Internationale de Continence (ICS) [1]. Cette pathologie,
représente un véritable problème de santé publique de
part l’handicap socio-économique et psychologique dont
elle est responsable, mais aussi du fait de sa fréquence
élevée touchant 26% à 57% de la population féminine
[2, 3, 4]. 50% environ de ces incontinences sont des
incontinences urinaires d’effort (IUE) et 40% des
incontinences urinaires mixtes (d’effort et par impériosité
mictionnelle) [2, 4]. Avec une telle fréquence, il n’est pas
étonnant que de multiples modalités thérapeutiques, pour
la plupart chirurgicales, aient été développées. Beaucoup
de ces thérapeutiques ont été abandonnées du fait de la
modestie des résultats et la tendance ces dernières années
est le développement des techniques dites mini-invasives
dont le TVT (tension free vaginal tape) et le TOT (trans
obturator tape).
L’objectif de ce travail est de rapporter les résultats des
bandelettes sous-uréthrales dans la prise en charge des
IUE, et de discuter à travers une revue de littérature
l’efficacité, la morbidité de même que les indications de
ces techniques.
Entre janvier 2004 et août 2005, 35 patientes ont bénéficié
de la mise en place de bandelettes sous-urétrales. L’âge
moyen des patientes était de 45 ans (38-65 ans).
L’évaluation préopératoire était essentiellement clinique
avec précision de l’historique des fuites, du degré
d’handicap causé par l'incontinence urinaire
(Ingelmann–Sundberg classification), un examen urogynécologique complet comprenant un test à la toux
vessie pleine, manœuvre de Bonney et TVT test.
L’échographie n’a pas été réalisée de façon systématique.
23 patientes avaient une IUE pure, 5 une incontinence
urinaire mixte et 7 un prolapsus génital associé (tableau
I). 10 patientes ont bénéficié de la mise en place de
bandelette selon la technique TVT, 18 d’un TOT (selon la
technique décrite initialement par Delorme [8] et 7 de
TOT plus cure de cystocèle (Gynemesh* Gynecare). Les
patientes ont été revues de façon régulière tous les 3 mois.
L’évaluation de l’efficacité était basée essentiellement sur
un examen clinique et sur la satisfaction des patientes.
La quantification du résidu post-mictionnel (RPM) s’est
faite par échographie. Les patientes qui ont bénéficié à
la fois de cure d’IUE et de prolapsus ont reçu une
antibioprophylaxie (céphalosporine de première génération
pendant 48 heures) et des anticoagulants pendant 3 jours.
-12-
Traitement des incontinences urinaires d’effort par bandelettes sous-urétrales
DISCUSSION
Les patientes qui n’ont bénéficié que d’une cure d’IUE
ont reçu uniquement une antibioprophylaxie de 3 jours.
Plus de 150 interventions ont été proposées pour traiter
l’incontinence urinaire d’effort féminine avec différents
principes : plicature sous-urétrale, cervicocystopexie,
soutènement du col vésical. Beaucoup de ces techniques
ont été abandonnées du fait d’une morbidité non
négligeable et une dégradation progressive des résultats.
La prise en charge de l’IUE a bénéficié d’une meilleure
compréhension de sa physiopathologie avec
essentiellement deux nouveaux concepts ayant
révolutionné le traitement chirurgical :
• la théorie de De Lancey [5] ;
• l’incontinence urinaire est considérée comme une
pathologie dégénérative nécessitant l’apport d’un matériel
synthétique pour renforcer les structures défaillantes
[6].
C’est ainsi, se basant sur ces deux concepts, Ulmsten
proposa, en 1995, la technique Tension free Vaginal Tape
(TVT) réalisant le soutien sans tension de l’urètre moyen
par une bandelette de polypropylène monofilament tricotée
[7]. Cette technique s’est imposée par la suite comme le
gold standard du traitement chirurgical de l’incontinence
urinaire d’effort féminine vu la morbidité faible et le taux
de guérison proche de 85% stable dans le temps.
D’autres bandelettes ont vu le jour depuis avec comme
différence :
- le matériau utilisé (polypropylène monofilament,
polypropylène multifilaments, polypropylène projeté
thermocollé) ;
- la voie d’abord (voie rétropubienne ascendante, voie
rétropubienne descendante, voie transobturatrice de
dehors en dedans, voie transobturatrice de dedans en
dehors) ;
- l’ancillaire de mise en place.
Dans notre travail, nous nous sommes intéressés à la voie
rétro-pubienne ascendante et la voie trans-obturatrice de
dehors en dedans.
La technique TVT vise à stabiliser l’urètre en le soutenant
dans sa partie moyenne avec une bandelette de
polypropylène monofilament tricotée non fixée, à la
différence des frondes sous-cervicales placées sous le col
de la vessie, et fixée à la paroi musculoaponévrotique ou
aux ligaments de Cooper.
La bandelette TVT permet de stabiliser la paroi vaginale
antérieure, de reconstituer l’insertion collagène du releveur
sur le vagin, de reconstituer les ligaments pubo-urétraux
tout en préservant la zone d’élasticité critique (permettant
la plicature de l’urètre sous-cervical et du col vésical).
Afin d’éviter les risques inhérents au passage rétropubien
de la bandelette, tout en conservant le principe du soutien
de l’urètre moyen, Delorme a proposé, en 2001, une voie
originale transobturatrice de dehors en dedans [8]. Au
cours du trajet de la bandelette, différentes structures
anatomiques sont menacées. L’inquiétude de lésions
peropératoires du pédicule obturateur a été levée par des
travaux de dissection montrant que le passage du
tunnelliseur puis de la bandelette se faisait à la partie
inférieure du trou obturateur, c’est-à-dire à 3,5-4,5 cm du
pédicule [9].
Par rapport à l’abord rétropubien, la voie transobturatrice
permet un soutènement de l’urètre plus horizontal dont
le retentissement sur la vidange vésicale est probablement
moindre que le soutien vertical du TVT rétropubien.
RESULTATS
Toutes les interventions se sont déroulées sous
rachianesthésie. La durée moyenne d’intervention est de
20 min (11-31 min). La durée moyenne d’hospitalisation
est de 24 heures pour les IUE isolées et 78 heures pour
les prolapsus associés. La sonde vésicale a été gardée
pendant 24H pour les IU, et 72H pour les cystocèles
associées.
Sur un recul moyen de un an, 26 patientes (74,2%)
rapportent une amélioration compète, 6 patientes (17,1%)
se disent nettement améliorées et trois (8,5%) ne rapportent
pas de changement par rapport à leur état préopératoire
(tableau II). Aucune patiente ne rapporte une aggravation
de son état.
Aucun cas de décès, de complication majeure n’a été
noté (pas de plaie vasculaire neurologique ou digestive,
aucune plaie vésicale) (tableau III).
Trois patientes rapportent une dysurie de novo mais sans
résidu post-mictionnel (RPM) à l’échographie (2 ont disparu
après 4 mois mais une persiste). Trois parmi les patientes
qui avaient une incontinence urinaire mixte (IUM) ont
gardé une impériosité mictionnelle. 2 patientes rapportent
une impériosité de novo dont une a disparu après traitement
à base d’oxybutinine initialement puis solifénacine
secondairement. Deux patientes se plaignent de
dyspareunie sans érosion vaginale à l’examen clinique.
Tableau I. Types d’incontinence Urinaire.
Type d’incontinence
Nombre (%)
IUE pure
23 (66,66%)
IU mixte
5 (16,66%)
IU + prolapsus
7 (16,66%)
Tableau II. Efficacité.
Résultats
Nombre (%)
Continentes
26 (74,2%)
Améliorées
6 (17,1%)
Non améliorées
3 (8,5%)
Tableau III. Complications.
Complications
Perforation vésicale
Perforation vaginale
Plaie nerveuse
Plaie digestive
Plaie vasculaire
Hémorragie > 300 ml
Plaie et érosion de l’urètre
Rétention urinaire temporaire
Dysurie
Pollakiurie et impériosité de novo
Douleurs et dyspareunie
Erosion vaginale
TOT
TVT
0
0
0
0
0
0
0
0
1
2
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
3
1
0
Y. EL HARRECH et coll.
-13-
J Maroc Urol 2006;1:12-15
Tableau IV. Comparaison des résultats des deux techniques :
TOT et TVT [20].
Nous avons décidé d’apprécier l’efficacité de façon
subjective pour deux principales raisons : d’abord parce
qu’il s’agit d’une chirurgie fonctionnelle dont le principal
intérêt est le confort de la patiente, donc c’est la patiente
elle-même qui est le meilleure juge de sa satisfaction,
ensuite, aucune étude n’a déterminé des paramètres
objectifs corrélés à la satisfaction de la patiente.
L’efficacité à court terme du Burch, considéré encore
comme technique de référence [2], est de 82% à 89%
[10, 11, 12]. Après 5 ans environ, 70% des patientes sont
toujours sèches [12, 13].
A court terme, le TVT a de très bons résultats équivalents
à ceux de la colposuspension de Burch comme l’ont
démontré Ward et Hilton [14, 15]. Ces résultats sont très
prometteurs à long terme et restent autour de 85% à 5
ans [16].
Le trans-obturator tape a un taux de succès similaire au
TVT, ce qui n’est pas surprenant car les deux bandelettes
ont presque le même mécanisme d’action et ne diffèrent
que par la voie d’insertion de la bandelette. Les résultats
à long terme de cette technique ne sont pas encore
disponibles vu son caractère assez récent ; une seule
étude rapporte des résultats à moyen terme (17 mois de
recul) avec 90% de succès [17].
Nos résultas sont identiques à ceux rapportés dans la
littérature avec un taux de succès de 91,4% (74,2%
d’amélioration complète et 17,1% de réponse partielle)
à court terme.
Pour une efficacité identique, les bandelettes sous-urétrales
paraissent plus intéressantes que la colposuspension de
Burch du fait d’une morbidité moindre.
Les complications peuvent être soit d’ordre anatomique
(par exemple perforation vésicale) ou fonctionnelles
(dysurie, impériosité mictionnelle). Ainsi, l’impériosité
mictionnelle après Burch est de l’ordre de 17% contre
seulement 8 après TVT [10, 15, 18].
La dysurie est retrouvée dans 13% des cas après Burch
contre 2 à 8% pour les bandelettes sous-urétrales [12].
Les bandelettes sous-urétrales sont par ailleurs plus
bénéfiques sur le plan économique du fait d’une durée
d’hospitalisation plus courte, recours moindre aux
antalgiques, durée opératoire inférieure… c’est ainsi que
dans une étude comparant le coût des différentes
thérapeutiques, la physiothérapie est la moins chère suivie
par le TVT [19].
Cependant, si les deux techniques, TOT et TVT, sont
intéressantes, qu’en est-il de la place réelle de chacune
d’elle ? Un travail récent a essayé de répondre à cette
question à travers une comparaison de 220 cas de TVT
et 220 cas de TOT avec un recul de 1 an [20]. Les résultats
de ce travail sont rapportés dans le tableau IV.
Il parait ainsi que le TOT est plus attractif du fait d’une
durée opératoire plus réduite, de la non nécessité de
cystoscopie, ceci avec des complications moindres et un
plus grand confort des patientes.
Résultats
TOT
Durée opératoire
8 minutes
Cystoscopie
2/220
Saignement
10 cc (5-50 cc)
Continentes
81%
Améliorées
10%
Echec
9%
Taux de satisfaction
98%
Hématome sans reprise
–
Perforation vésicale
0,5%
Impériosité persistante
1,3%
TVT
23.5 minutes
220/220
35 cc (5-250 cc)
76%
12%
12%
89%
1%
4,5%
2,5%
pour mieux standardiser les indications et confirmer la
stabilité de l’efficacité dans le temps, de même qu’une
attention particulière devrait être accordée à l’amélioration
du matériau.
REFERENCES
1-
Conquy S, Amsellem-Ouazana D. Incontinence urinaire
de la femme. EMC-Gynécologie Obstétrique 2005 ; 2 :
167-80.
2- Vervest HAM. Which sling for stress urinary incontinence?
Intern Congr Series 2005 ; 1279 : 426-37.
3- Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S;
Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of Incontinence
in the County of Nord-Trondelag. A community-based
epidemiological survey of female urinary incontinence :
the Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of
Incontinence in the County of Nord-Trondelag. J Clin
Epidemiol 2000 ; 53 : 1150-7.
4- van der Vaart CH, de Leeuw JR, Roovers JP, Heintz AP. The
influence of urinary incontinence on quality of life of
community-dwelling, 45-70 year old Dutch women. Ned
Tijdschr Geneeskd 2000 ; 144 : 894-7.
5- De Lancey JO. Structural support of the urethra as it relates
to stress urinary incontinence. The hammock hypothesis.
Am J Obstet Gynecol 1994 ; 170 : 1713-20.
6- Hermieu JF. Bandelettes sous-urétrales dans l’incontinence
urinaire d’effort de la femme. Ann Urol 2005 ; 39 : 12436.
7- Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An
ambulatory surgical procedure under local anesthesia for
treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol
J Pelvic Floor Dysfunct 1996 ; 7:81-5
8- Delorme E. La bandelette trans-obturatrice : un procédé
mini-invasif pour traiter l’incontinence urinaire d’effort de
la femme. Prog Urol 2001 ; 11 : 1306-13.
9- Delmas V. Anatomical risks of transobturator suburethral
tape in the treatment of female stress urinary incontinence.
Eur Urol 2005 ; 48 : 793-8.
10- Black NA, Downs SH. The effectiveness of surgery for stress
incontinence in women : a systematic review. Br J Urol
1996 ; 78 : 497-510.
11- Burch JC. Cooper’s ligament urethrovesical suspension for
stress incontinence. Nine years’ experience : results,
complications, technique. Am J Obstet Gynecol 1968 ;
100: 764-74.
12- Lapitan MC, Cody DJ, Grant AM. Open retropubic
colposuspension for urinary incontinence in women.
Cochrane Database Syst Rev 2003 ; 1 : CD002912.
CONCLUSION
Il est vrai que notre série est limitée et que le recul est
insuffisant, mais il parait que les bandelettes sous-urétrales
sont des techniques simples, efficaces et sures dans le
traitement de l’IUE chez la femme associée ou non à un
prolapsus. Les résultats à court terme montrent un taux
de succès égal aux techniques les plus efficaces sans leurs
complications. Cependant, des études avec des séries
plus importantes et un recul plus long sont nécessaires
-14-
Traitement des incontinences urinaires d’effort par bandelettes sous-urétrales
Y. EL HARRECH et coll.
17- Delorme E, Droupy S, de Tayrac R, Delmas V. La bandelette
trans-obturatrice (Uratape®). Un nouveau procédé miniinvasif de traitement de l'incontinence urinaire de la femme.
Prog Urol 2003 ; 13 : 656-9.
18- Spinosa JP, Dubuis PY. Suburethral sling inserted by the
transobturator route in the treatment of female stress urinary
incontinence : preliminary results in 117 cases. Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 2005 ; 123 : 212-7.
19- Dubbeldam MAP. Kosten onderzoek van behandelmethoden
tegen SUI. Erasmus University, Rotterdam, The Netherlands,
2000.
20- Fischer A, Fink T, Zachmann S, Eickenbusch U. Comparison
of retropubic and outside-in transoburator sling systems for
the cure of female genuine stress urinary incontinence. Eur
Urol 2005 ; 48 : 799-804.
13- Akpinar H, Cetinel B, Demirkesen O, Tufek I, Yaycioglu O,
Solok V. Long-term results of Burch colposuspension. Int J
Urol. 2000 ; 7 : 119-25.
14- Ward K, Hilton P; United Kingdom and Ireland Tensionfree Vaginal Tape Trial Group. Prospective multicentre
randomised trial of tension-free vaginal tape and
colposuspension as primary treatment for stress incontinence.
BMJ 2002 ; 325: 67.
15- Ward KL, Hilton P; UK and Ireland TVT Trial Group. A
prospective multicenter randomized trial of tension-free
vaginal tape and colposuspension for primary urodynamic
stress incontinence: two-year follow-up. Am J Obstet
Gynecol. 2004 ; 190 : 324-31.
16- Nilsson CG, Kuuva N, Falconer C, Rezapour M, Ulmsten
U. Long-term results of the tension-free vaginal tape (TVT)
procedure for surgical treatment of female stress urinary
incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001;
12 (Suppl 2) : S5-8.
-15-