POS SCA ST+ - Tahar

Rationnel d’organisation d’un réseau
cardiologique du SCA ST+
Réseau en Lorraine :
REGLOR SCA ST+
Tahar Chouihed – Sonia Sadoune
SAMU 54 – SMUR Nancy – SU Nancy
Hôpital Central – CHU Nancy
Recommandations ESC 2008
STEMI
Quelles sont nos priorités ? (1)
• Reperfuser au moins 75 % des patients
• Reperfusion coronaire:
– Dans les 12 heures après le début des symptômes
• Angioplastie primaire : stratégie de choix
– Si réalisée dans les 90 voire 120 min après ECG qualifiant
– Par des équipes entraînées
Quelles sont nos priorités ? (2)
• Optimiser le traitement thrombolytique
•
le plus précocement possible
• Optimiser l’angioplastie primaire
• le plus précocement possible
• Optimiser les délais
– ECG qualifiant – Départ des lieux : 30 minutes
– Temps de transport:
• Départ des lieux - Arrivée en salle de cathétérisme: 40 à 70 min
– Arrivée en salle – TIMI 2-3 ou pose du stent: 20 min
90 à
120 min
Quelles sont nos priorités ? (3)
• En cas d’échec du traitement thrombolytique (40 %)
–Angioplastie de sauvetage +++
• En cas de succès du traitement thrombolytique
–Angioplastie dans les 24 heures
3 volets
• Traitements
– Thrombolyse « moderne »
– Angioplastie primaire « moderne »
• Stratégie de la reperfusion
• Réseau de prise en charge et évaluation
3 volets
• Traitements
– Thrombolyse « moderne »
– Angioplastie primaire « moderne »
• Stratégie de la reperfusion
• Réseau de prise en charge et évaluation
Médicaments de la « reperfusion »
Angioplastie Primaire
- ASPEGIC® 250 mg IVD
-HEPARINE®
60 UI/kg relais immédiat 12 UI/kg/h
- PLAVIX ®
8 cp peros
-REOPRO®
0,25 mg/kg relais 0,125 µg/kg/min.
(Sur voie veineuse spécifique)
Thrombolyse Préhospitalière
Age du patient ≤ 75 ans
- ASPEGIC® 250 mg IVD
- PLAVIX® 4 cp de 75 mg per os
- LOVENOX®:
30 mg IVD puis 1 mg/kg en SC
- METALYSE®:
30 à 50 mg IVD selon le poids
Age du patient > 75 ans
- ASPEGIC® 250 mg IVD
- LOVENOX® 0,75 mg/kg en SC
-METALYSE®:
30 à 50 mg IVD selon le poids
3 volets
• Médicaments de la rerperfusion
– Thrombolyse pré-hospitalière « moderne »
– Angioplastie primaire « moderne »
• Stratégie de la reperfusion
• Réseau de prise en charge et évaluation
Stratégie de la reperfusion
• Notion des SCA ST + « précoces »
– Délai « Douleur – ECG qualifiant » < 2 heures
• Notion des SCA ST + « tardifs »
– Délai « Douleur – ECG qualifiant » > 2 heures
=> Angioplastie primaire +++
Sauf si délai d’arrivée salle de cathé > 90 ou 120 min
Stratégie de Reperfusion
SCA ST +
Délais douleur – ECG
< 2H
Délai ECG - Angio*
> 90 min
Délais douleur – ECG
> 2H
Délai ECG - Angio*
≤ 90 min
Délai ECG - Angio*
≤ 120 min
Délai ECG - Angio*
> 120 min
Consulter base des communes
(Valable pour ECG qualifiant – Départ des lieux = 30 min)
Thrombolyse
Angioplastie
Thrombolyse
* Délai ECG – Angio : Délai ECG qualifiant – Réalisation de l’angioplastie
(Valable pour un délai Arrivée salle de KT - Angioplastie = 20 min)
Orientation des patients
• Tout patient présentant un SCA ST +,
• Quelle que soit la stratégie de reperfusion,
=> Hospitalisation dans une USIC avec cath lab
– Metz
– Nancy
3 volets
• Médicaments de la rerperfusion
– Thrombolyse pré-hospitalière « moderne »
– Angioplastie primaire « moderne »
• Stratégie de la reperfusion
• Réseau de prise en charge et évaluation
Réseau SCA ST +
Intérêt des réseaux
• La prise en charge du plus grand nombre de patients ne
peut se concevoir que dans le cadre d’un réseau organisé
associant:
–
–
–
–
–
Les SAMU et les USIC
USIC sans cath lab
USIC avec cath lab
Médecins généralistes
Cardiologues de ville
• Centré autour du plateau de cath lab
• Définition de la filière permettant de diminuer les délais de
prise en charge
•
•
•
•
Réseau SCA ST +
e
n
i
Protocoles écrits et validés par
Urgentistes et Cardiologues
a
e
r
r
c
o
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Organisation des transferts
après procédure
e
L
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– Optimisation de la gestion
des places
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– Intérêt des TIIH d
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H
n
R
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a
Informations
autour
du
réseau
A
r
r
– Auprès des professionnels de santé o
– Auprès des particuliers
L
u
a
Évaluation des pratiques ause
sein du réseau
é
R
Réseau SCA ST + en Lorraine
Nos moyens
• 4 SAMU: 54, 55, 57, 88
• 18 SMUR / Services d’Urgences
• 2 centres de cardiologie interventionnelle :
– Metz
– Nancy
• 16 services de cardiologie sans cath lab ou
médecine à orientation cardiologique
SMUR
Cardiologie avec Cath Lab
Cardiologie sans Cath Lab
La Lorraine
• Propositions organisationnelles
– POS régionale sur la base des référentiels scientifiques
– Pré-définition de la stratégie :
• Admission « primaire » Metz ou Nancy
• La distance de transport : Base des communes
– 40 minutes ou 70 minutes
• Les conditions météorologiques
• Hélicoptère paraît peu adapté….
La Lorraine
– Gestion des retours
• 48 heures après pose de Stent
• TIIH
– Ambulancier et IDE urgentiste
– DSA disponible
– Sous la responsabilité du SAMU
Evaluation
POURQUOI UN REGISTRE ?
• Recommandations ++
• Évaluation de nos pratiques
• Complémentarité registre / essais randomisés
• Amélioration de la prise en charge +++
– Optimisation
•
•
Délais
Traitements
OBJECTIFS
• Évaluer la prise en charge des SCA ST +
– Stratégie de reperfusion
– Orientation du patient
• Homogénéiser les pratiques
– Adaptées aux contingences locales
– Conformité aux résultats des grands essais cliniques
RESULTATS à18 mois
Fiches REGLOR SCA ST+ : Distribution en Lorraine
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Nombre de fiches
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N
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32
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RESULTATS (suite)
Age moyen des hommes et des femmes
victimes d'un SCA ST+ en Lorraine
Répartition Hommes femmes SCA ST+
68
140
67
120
66
100
65
80
60
248
64
40
80
20
0
68
66,86
63
75%
62
Hom m es
Fem m es
61
60
Hommes
25%
Femmes
62,45
63
Hommes
Femmes
RESULTATS (suite)
Nombre de patients dirigés
en salle de Cathétérisme et en USIC en Lorraine
120
100
80
60
40
77%
n=254
20
23%
n=74
0
CATHE
USIC
RESULTATS (suite)
Proportion de thrombolyses
Thrombolysés
en fonction de l' orientation du patient
Non Thrombolysés
(N=332)
(16%)
260
240
220
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
38
(34%)
(83%)
210
(56%)
49
24
CATHE
N=254
USIC
N=74
2
Autres orientations
N=4
DELAIS (en médiane)
• Début des symptômes- appel 15: 50 mn
• ECG qualifiant – ponction : 73mn
• ECG qualifiant-départ des lieux : 28mn
• Arrivée en HDI-TIMI3 : 34mn
• Appel15 –TIMI3 : 122mn
• Appel 15-Arrivée HDI/USIC : 95mn
Des promesses « tenues »
• Délai « ECG qualifiant -départ des lieux » : 30mn
• Organisation régionale
– Délai ECG qualifiant – Ponction : 73 min
• Orientation adaptée en fonction des délais : 93%
des patients
Des éléments encore à travailler ...
• Arrivée en HDI-TIMI3: 34 mn
• 24 patients en USIC non Thrombolysés
• Des « détails » à préciser
– 95.3% reçoivent de l’aspirine
– 54.9% seulement reçoivent des antalgiques
– 15.7 % reçoivent des dérivés nitrés
Éléments de réflexion
• Actions à mener pour fidéliser les équipes : Intérêt
de lettres de relance et résultats intermédiaires à
communiquer régulièrement
• Nécessité de maintien de petites études plus
courtes, plus ciblées, comparant les données
cardio/samu
CONCLUSION
• Organisation régionale
– Définie à l’avance entre cardiologues et urgentistes
– Autour des salles de cathétérisme
– En fonction des disponibilités SMUR
• Soutenue par l’ARH et le réseau Lorraine Urgences
MERCI DE VOTRE
ATTENTION