De 14h30 à 14h50 - Chest Pain Unit

Eric Durand
Unité de Douleur Thoracique
Pôle Cardio-Vasculaire
Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
Douleur thoracique
Eliminer une urgence mettant en jeu le pronostic vital
Dissection
de l’aorte
SCA ST+
SCA ST-
Embolie
Pulmonaire ?
Mais aussi, décider de l’hospitalisation ou du retour à domicile
Douleur thoracique aiguë (DTA): 2ième motif de
consultation au SAU et 1er motif d’appel du SAMU
USA: 8% des admissions aux SAU pour DTA (11.2
millions) → 2 millions en France ?
80% des syndromes coronaires aigus (SCA) aux
USA admis via les SAU (vs 50% en France)
Diagnostic final de SCA en cas de DTA < 20%
Suspicion de SCA = hospitalisation en cardiologie (USIC)
Cout important des hospitalisations car taux de SCA <
20%
5% des patients: sortie inappropriée avec IDM
ECG à l’entrée contributif dans 4% des cas
Troponine I ou T: spécificité 99% mais sensibilité de 9.5%
DT avec méconnaissance d’un SCA : première cause de
litige médico-légal (20-39%)
Patient à risque faible ou modéré de SCA=CPU (60-70 %
des patients avec DTA)
CPU vs prise en charge sans CPU :
▪ ↓ 37% de la mortalité
▪ ↓ 36% des sorties inappropriées (0.4% avec IDM)
▪ ↓ 20-30% des hospitalisations injustifiées en cardiologie (80%
des patients sortent directement à domicile)
▪ ↓ des couts d’environ 500-2000 dollars par patient
▪ ↓ des plaintes médico-légales pour sorties inappropriées
→ Plus de 50% des hôpitaux sont dotées d’une CPU aux
USA
(CHEPER) Study. Am J Cardiol. 1997;(80):563–568.
(CHEPER) Study. Am J Cardiol. 1997;(80):563–568.
(CHEPER) Study. Am J Cardiol. 1997;(80):563–568.
Unité physique (CPU) ou virtuelle (CPC)
Nombre de lits (monitorés et scopés) lié au volume
des centres
Localisation : SAU >>> Cardiologie
Rôle clé des IDE
Patient à risque faible ou modéré de SCA
Période d’observation 4-6 heures (clinique, ECG,
enzymes) ± tests d’ischémie ou coro-scanner dans
un délai le + court possible
Phase d’observation
Test d’effort avant sortie
Admission spontanée ou via le 911 (aspirine ± TNT,
± télé-transmission ECG)
Premier bilan au SAU :
Réalisation d’un ECG (délai porte-ECG < 10 min)
Interrogatoire: FDR (non discriminant), ATCD
(coronariens), description de la DTA (pas toujours
présente ou au premier plan), signes associés
Examen clinique (PA, FC, IC, Choc …)
Dosage de la troponine
DTA typique pas toujours présente (13% douleur de
type pleurale, 7% reproduite par la palpation)
Présentation plus souvent atypique : femme, sujets
âgés, diabétiques
FDR athérosclérose : intérêt limité car 8% des SCA
sans FDR et FDR souvent présents > 40 ans
Troubles hémodynamiques, tachycardie et
bradycardie : non spécifiques
ST+ : reperfusion immédiate (lysis ou PCI)
Sensibilité de l’ECG pour dépister SCA = 5% des
patients admis pour DTA et 50% des IDM ont un
ECG initial normal
ST- > ondes T négatives et ondes T biphasiques
BBG, ondes Q, TDR ou de la conduction ….
Savonitto S et al, JAMA 1999;281:707-13.
Hamm CW et al, N Engl J Med 1997;337:1648-53
• 1 seul dosage non suffisant sauf si délai > 6 heures
• SCA ST+ : intérêt rétrospectif
• SCA ST-: ½ des patients ont une troponine négative
• Faible sensibilité pour dépister un SCA
Hamm CW et al, N Engl J Med 1997;337:1648-53
Score TIMI (1 point par item) : compris entre 0-7
Age > 65 ans
> 3 FDR
Notion de cardiopathie ischémique (Sténose > 50%)
Utilisation d’aspirine > 7 jours
> 2 épisodes de DT dans les 24 heures
Modification du ST > 0.5 mm
Elévation des biomarqueurs
Elliot M, et al. JAMA 2000
Hess EP, et al. CMAJ. 2010
Amsterdam EA et al, J Am Coll Cardiol 2002;40:251-256
Conti A et al; Am Heart J 2005;149:894-901
Hoffmann U et al, Circulation 2006;114:2251-60
Among 368 patients (mean age 53 12 years, 61% men), 31 had ACS (8%). By coronary CTA, 50% of these
patients were free of coronary artery disease (CAD), 31% had non obstructive disease, and 19% had inconclusive
or positive computed tomography for significant stenosis. Sensitivity and negative predictive value for ACS were
100% (n 183 of 368; 95% confidence interval [CI]: 98% to 100%) and 100% (95% CI: 89% to 100%), respectively
AUC for the presence of stenosis, plaque, and
Timi risk score :
0.82, 0.88, and 0.63, respectively.
Hoffmann U et al, JACC 2009;53:1642-50
ECG d’effort : peu couteux, le plus facile d’accès,
excellente VPN si > 85% FMT (population à bas risque)
Scintigraphie et/ou écho de stress: plus couteux, plus
sensible et spécifique, moins disponible, quand effort
impossible ou ECG non interprétable
Scanner coronaire : peu couteux, irradiant, iode,
excellente VPN si population à bas risque et absence de
stent, pontage et calcifications, permet évaluation
complète (aorte, artères pulmonaires, poumons,
œsophage, …)
Douleur thoracique
Clinique-ECG-Enzymes (1 dosage)
ECG : SCA ST +
Haute probabilité SCA ST-
Reperfusion
(lysis ou PCI)
• ECG (ST-, T-)
• et/ou ↑ Troponine
• et/ou DT typique et ATCD
coronariens
USIC
Probabilité faible-intermédiaire
SCA ST• DT typique ou atypique
•ECG normal ou non modifié
• Troponine (1) normale
• Pas d’ATCD coronarien si typique
USIC
Coronarographie
UDT
Observation (ECG, troponine [2])
± tests effort ou scanner
Autres étiologies
Cardiaques ou
extra cardiaques
Devenir en
fonction de
l’étiologie
Objectifs de notre UDT (1)
Réduire délais de prise en charge avec
accueil direct des patients 7j/7 et 24h/24
Améliorer conditions d’évaluation vs SAU
Prise en charge standardisée
Mettre à disposition les outils diagnostiques
nécessaires
pour évaluer les patients afin
exclure urgences vitales notamment coronaires
28
Objectifs de notre UDT (2)
Développer de nouvelles compétences cliniques
pour les infirmières
Nouvelle attractivité pour le service valorisant la
fonction soignante
Élaboration d’un questionnaire d’évaluation des
DT; d’un guide infirmier; d’un livret d’accueil pour
les patients
29
Création d’une UDT à l’HEGP
Unité de 2-4 lits scopés adossée à l’USIC
Équipe constituée par IDE + Cadre + Interne +
Médecin senior
Objectifs :
- Accueil direct permanent des patients par IDE
- Réalisation rapide d’un premier bilan
- Éliminer urgences cardiologiques par des examens
complémentaires appropriés dans un délai < 24 heures
30
Création d’une UDT à l’HEGP
31
Accueil du patient
Analyse immédiate de l’ECG
Interrogatoire (questionnaire)
Examen clinique
Bilan initial comprenant:
Rx de thorax
Echographie cardiaque
Bilan biologique (troponine X2, D-dimères, NFS,
CRP, ionogramme, bilan hépatique)
32
Bilan initial
Clinique-ECG-Troponine-ETT
SCA ST+
SCA ST-
USIC
Coronarographie
Bilan initial
négatif
Cardiaque
Non coronaire
Bilan
Complémentaire
en UDT
Extra cardiaque
Transfert
USIC/Cardio
Transfert
Pneumo/Gastro
33
906 patients admis en UDT 09-06 à 09-08
Age moyen: 58 ± 16 années (17-97)
Ratio H/F : 2/1
A d mis s ion
1%
26%
45%
S AU
S AMU
Domic ile
Autres
28%
34
60%
57%
Antécédents
médicaux
Risk
factors
51%
50%
43,60%
40%
30%
37%
21,40%
20%
8,30%
14,70%
10%
Coronariens
Angioplastie
Pontage
0%
tabac
Cholesterol
HTA
Diabète
35
Coronarographies
(motif)
Normale
N (%)
Anormale
N (%)
ECG anormal (n=54, 18.9%)
32 (59.3)
22 (40.7)
↗ Troponine (n=53, 18,9%)
9 (17.0)
44 (83.0)
ECG anormal + ↗ Troponine
(n=47, 16.4%)
10 (21.3)
37 (78.7)
Test d’ischémie +
(n=43, 15.0%)
22 (51.2)
21 (48.8)
Scanner coronaire +
(n=13, 4.5%)
6 (46.2)
7 (53.8)
Sans preuve d’ischémie
(n=76, 26.6%)
35 (46.1)
41 (53.9)
Total (n=286, 31.6%)
114 (39.9)
172 (60.1)
Un patient avec un ECG d’effort négatif réadmis pour DT.
Thallium: ischémie antérieure
Coronarographie: lésions tri-tronculaires
Diagnostic final
%
SCA
-SCA ST+
-SCA ST-
27.9
1.3
26.6
Etiologies cardiaques non ischémiques
-Péricardite/myocardite
-Troubles du rythme
-Insuffisance cardiaque/CMH
-Dissection aortique
-Rétrécissement aortique
-Hypertension
-Embolie pulmonaire
13.6
5.5
3.8
1.3
0.9
0.9
0.7
0.5
Etiologies non cardiaques
-Cause digestive
-Cause pleuro-pulmonaire
-Autres
7.0
3.6
1.8
1.6
Etiologie indéterminée
51.5
39
Age, y
Etiologie indéterminée
(n=476)
SCA
(n=254)
P
55.2 ± 14.7 (21-92)
65.8 ± 13.9 (23-93)
< 0.00001
Sexe, female %
35.3
27.6
0.03
Mode d’admission %
-SAMU
-SAU
-Cardiologue
-Spontané
-Others
24.6
42.4
5.7
22.3
5.0
30.7
39.4
8.7
16.1
5.1
0.08
0.43
0.12
0.05
1
Facteurs de risque, %
-Hypertension
-Tabac
-Diabète
-Cholesterol
38.3
54.9
12.6
44.8
53.9
62.6
20.1
61.0
0.00005
0.04
0.01
0.00003
31.7
55.1
0.00001
19.1
6.1
32.7
15.0
0.00002
0.00005
Antécédents
coronariens , %
-Angioplastie
-Pontage
US IC
17%
C ardio
20%
D omicile
63%
42
Étude
prospective menée à 30 jours
Patients
admis la première année avec
exclusion d’un SCA au cours de
l’hospitalisation (n=263)
Un
seul faux négatif avec un patient ré-admis
à J15 avec lésions tritronculaires
NPV=99.6%
Durand et al, Arch Cardiovasc Dis 2010 43
Étude multicentrique PEPSI (NCT00709670)
Promoteur: DRC
Patients avec suspicion de SCA sans anomalie de l’ECG et
de la troponine. Comparaison de l’échographie de stress vs
Scanner 64-barrettes (n=400 patients)
Critère de jugement principal : dépistage de lésion
coronaire
Étude débutée en octobre 2008 (inclusions: 250 patients)
Fin de l’étude prévue en 2011
44
Conclusions : UDT à l’HEGP
Faisabilité d’une UDT dans un CHU parisien
Optimisation de l’hospitalisation des patients
(durée, sécurité et de conditions de séjour vs
SAU)
Reconnaissance de nouvelles compétences
infirmières
Meilleure synergie entre médecins et
infirmières
45
Médecin « référent »
Douleur thoracique
« non aigue »
Cardiologue « de ville »
Centre de douleur
thoracique
« aigue »
Circuit « recommandé »
Appel
Centre 15
Accueil-urgences
Prise en charge
pré-hospitalière
Interrogatoire
Examen clinique
ECG
SCA ST+
Douleur
atypique
Centre de douleur
thoracique
SCA STEP,
dissection aorte
Accès direct en
salle de coro
/ USIC
USIC
USIC
Pneumo
Réa
La mise en place d’un « centre de douleur thoracique » est –elle
« justifiée » en France : Probablement …
Rapport coût / efficacité favorable ? Surement …
Si oui, dans quels centres ? Sélection des centres ? Unité physique
(gros volumes) ou virtuelle (petits centres)
Quel « lieu » ? En cardiologie ? Dans le service d’accueil-urgences
? à l’USIC ? Tout dépend des ressources et des relations SAUcardiologie
Géré par qui ? IDE : OUI, Médecin :Urgentiste ? Cardiologue ?
Avec quels « équipements » ? ECG d’effort+ Scanner + scinti ou
écho de stress selon habitudes locales
Avec quels « organigrammes » de prise en charge ? Peu importe,
il convient juste de l’établir au préalable, de s’y coller et de
l’évaluer ….