2 la mesure du glucose en continu dans la “vraie vie”

La mesure du glucose en continu
DOSSIER
2 La mesure du glucose
en continu dans la “vraie vie”
Intérêts et limites
n
L’autosurveillance surveillance est incontournable pour guider l’insulinothérapie intensifiée
et permettre d’atteindre la normoglycémie, prévenir les complications du diabète sans hypo­
glycémie sévère et en altérant le moins possible la qualité de vie. La mesure du glucose en
continu apporte une dimension supplémentaire à l’autosurveillance en permettant d’estimer et
de suivre tout au long du nycthémère les variations de la glycémie. Mais comment l’optimiser
dans la “vraie vie” ?
L
ongtemps attendue par patients et médecins, la mesure du glucose en continu
(MGC) avec affichage en temps réel
est enfin disponible. Elle peut être
couplée ou non à une pompe à insuline externe. Quel que soit le système, il est composé de 3 parties : un
capteur de glucose inséré en souscutané par le patient lui-même
à l’aide d’un dispositif spécifique
tous les 5 à 7 jours, selon le système.
Cette “électrode” est couplée à un
émetteur qui transmet les données
à un moniteur/récepteur. Ce dernier peut être soit une pompe à insuline externe (Paradigm® VEOTM
de Medtronic ou Animas® VIBETM
de Novalab), soit un lecteur de glycémies (Navigator® d’Abbott), soit
un moniteur propre (Seven plus®
de Dexcom® (Novalab)) (Fig. 1). Leur
miniaturisation et la connexion
sans fil entre émetteur et moniteur
permettent une utilisation ambulatoire. A ce jour, cette technologie
n’est toujours pas prise en charge
par l’Assurance maladie.
Dr Agnès Sola-Gazagnes*
Intérêt de la MGC et
limites des glycémies
capillaires
Les glycémies capillaires donnent
une information parcellaire, en
pointillé, sur le profil glycémique.
Pratiquées au moins 4 fois par
jour, elles sont assez bien corrélées avec l’HbA1c. Cependant, les
glycémies capillaires ne donnent
que peu ou pas d’informations sur
la période nocturne, les périodes
post-prandiales et la variabilité
glycémique, et ignorent les hypoglycémies asymptomatiques. La
MGC donne une information en
continu sur le profil glycémique.
De plus, les courbes glycémiques
sont parfois beaucoup plus parlantes pour un patient que des
glycémies ponctuelles. Au-delà
du taux de glucose qui s’affiche
en temps réel, d’autres fonctionnalités sont extrêmement importantes. L’affichage de flèches
de tendance des variations glycémiques permet de prévenir
des modifications glycémiques à
venir et de prendre des mesures
appropriées pour les éviter. Il est
Figure 1 - Systèmes de mesure continue du glucose en temps réel ambulatoires, disponibles en France en 2012. A. Capteurs couplés à une pompe (moniteur = pompe) : Paradigm
*Service de Diabétologie Maladies Métaboliques, Hôpital
Hôtel-Dieu, Paris
Diabète & Obésité • Mars 2012 • vol. 7 • numéro 57
Veo® de Medtronic (à gauche) et Animas® VIBETM de Novalab (à droite). B. Capteurs indépendant
d’une pompe : Freestyle Navigator® d’Abbott (à gauche) et Seven plus® de Novalab (à droite).
89
La mesure du glucose en continu
DOSSIER
également possible de régler des
alarmes hyper- ou hypoglycémiques, de visualiser des graphes
en temps réel ou après téléchargement. Il ne s’agit donc plus de
photographie ponctuelle mais
d’un véritable film présentant
l’évolution glycémique (Fig. 2).
Les limites
Figure 2 - Intérêt de la mesure continue du glucose en temps réel versus autosurveillance glycémique discontinue.
Un outil supplémentaire
La MGC est cependant un outil
aux mains du patient formé et
guidé par une équipe soignante.
Il ne dispense pas totalement
des glycémies capillaires puisque
1 (moins d’une) à 3 glycémies capillaires quotidiennes sont nécessaires pour la calibration du
système ; une information en
continu sur le profil glycémique
est cependant disponible au prix
de 1 à 3 glycémies quotidiennes.
L’encombrement, même si celui-ci
est réduit, nécessite une acceptation par le patient de son port permanent (comme pour les pompes
à insuline externes). De plus, la visualisation en continu des profils
glycémiques peut être, pour certains, anxiogène.
La MGC procure une information en continu sur le profil glycémique avec :
1. affichage d’une estimation de la glycémie en temps réel ;
2. affichage de flèches de tendances ;
3. possibilité de régler des alarmes HYPER et HYPO ;
4. obtention de graphes (temps réel et téléchargement) ;
5. statistiques disponibles.
Glucose (mg/dL)
RF linked BG
Manual BG
Calibration +
Sensor
Sensor Alarm
Target Range
Post-prandial hyperglycemia
Résultat
de la MGC
+
+
2 00a
4 00a
hypoglycemia
+
+
Tue 0 00
6 00a
Hypo
+
8 00a
10 00a
12 00a
2 00p
4 00p
6 00p
8 00p
10 00p
140
++
70
60
Wed 0 00
Insulin Delivery
Pump Alarm
Bolus
Square Bolus
Basal
Temp Basal
Suspend
12
10
Pompe
• basal
• bolus
8
6
4
2
Tue 0 00
2 00a
4 00a
6 00a
8 00a
10 00a
12 00a
2 00p
4 00p
6 00p
8 00p
10 00p
Wed 0 00
Boluses : 1234
Figure 3 - Mauvaise utilisation possible des données glycémiques disponibles en
Une technique chronophage
La technique (saignement, difficulté et manipulation) est rarement un frein.
Les différentes options offertes
par la MGC doivent être utilisées
de manière ciblée, en fonction
des besoins du patient et non
systématiquement. Cette technologie est assez chronophage
pour le patient et pour l’équipe
soignante. Un temps d’éducation
initial, mais également un temps
supplémentaire en consultation
de suivi, doit être considérés pour
l’équipe soignante. Un temps supplémentaire consacré à la maladie
incombe au patient.
90
temps réel avec sur-correction des hyperglycémies post-prandiales (d’après Wolpert,
Diabetes Care 2008).
Quel prix pour le patient ?
Cette nouvelle technologie a également un coût (environ 300 euros
de consommable par mois si utilisé en continu auxquels s’ajoute
l’acquisition du système). Il n’y a,
pour le moment, ni prise en charge
du système, ni cotation de l’acte,
donc pas encore de reconnaissance du temps investi.
Pourquoi faut-il éduquer ?
Cette technologie procure beaucoup informations continues,
beaucoup d’informations. Une
valeur s’affiche toutes les 1 à 5 minutes, soit environ 300 valeurs
par jour, ainsi que des flèches de
tendance et alarmes. Une formation pédagogique spécifique du
patient est donc capitale pour
garantir le succès et éviter de se
noyer dans les données. En effet,
une mauvaise utilisation des données fournies par la MGC peut
aggraver l’instabilité. Ainsi, des
suppléments correctifs et itératifs sont susceptibles d’entraîner
une hypoglycémie et de favoriser
l’instabilité glycémique (Fig. 3).
Diabète & Obésité • Mars 2012 • vol. 7 • numéro 57
A
ΔHbA1c : - 0,57 %, p < 0,001
10,5
HbA1c
HbA1c
10,5
ΔHbA1c : - 0,57 %, p < 0,001
10
9
ΔHbA1c : - 0,55 %, p < 0,001
ΔHbA1c : - 0,55 %, p < 0,001
10
9,5
9
p = 0,004
8,5
8,5
p = 0,001
p = 0,006
p = 0,087
9,5
B
8
8
PRT
CSII
7,5
PRT
CSII
7,5
7
7
ΔHbA1c : - 0,81 %, p < 0,001
ΔHbA1c : - 0,96 %, p < 0,001
ΔHbA1c : - 1,14 %, p < 0,001
ΔHbA1c : - 1,23 %, p < 0,001
6,5
6,5
Screening
Baseline
3 months
Study end
Screening
Baseline
3 months
Study end
Figure 4 - La MGC permet une amélioration de l’HbA1c… Oui mais pas chez tout le monde (à partir de l’étude RealTrend 2009
Diabetes Care 2009, Raccah D). A - En intention de traiter (n = 91) : pas de bénéfice HbA1c ; B - Si capteurs > 70 % (n = 32) : PRT - 0,7 %
d’HbA1c, p < 0,001.
regard sur la
littérature
Hémoglobine glyquée
et compliance au port
du capteur
Les études, chez les patients diabétiques de type 1, ont montré
une amélioration de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) inconstante, avec pour les études positives une réduction de 0,4 à
0,7 % d’HbA1c. La récente méta-analyse de J. Pickup prend en
compte les 6 études randomisées
disponibles à ce jour : tous résultats confondus, le bénéfice existe
mais il est modeste (réduction de
- 0,25 % d’HbA1c) (1).
Ce bénéfice est durable à 3 mois (2,
3) et 6 mois (4, 5).
• L’étude Guard Control (2) a
été la première à tester l’impact
de l’utilisation de la MGC en
continu ou discontinu vs groupe
témoins sur 3 mois. Seule l’utilisation continue a permis un gain
de 0,6 % d’HbA1c (p = 0,003)
chez des patients adultes ou pédiatriques.
Diabète & Obésité • Mars 2012 • vol. 7 • numéro 57
La réduction d’HbA1c est retrouvée chez des patients sous pompe
ou multi-injections sans augmentation des hypoglycémies (2-4, 11)
et/ou réduction du temps passé en
hypoglycémie (5, 8). Dans l’étude
JDRF, le bénéfice n’est pas retrouvé chez le jeune et l’enfant (4),
mais chez l’enfant comme chez
l’adulte, il est conditionné par la
compliance au port du système
de MGC.
• Les résultats de l’étude Capteur
Evadiac (sous presse) confirment
un gain de 0,5 % d’HbA1c avec
un suivi de 12 mois. Ce bénéfice est
retrouvé chez des patients faisant
usage de la MGC au moins 60 % du
temps et se manifeste dès le premier trimestre.
• L’étude Real Trend (6) ne montre
aucun bénéfice de la MGC à 6 mois
en intention de traiter, mais un bénéfice de 0,7 % d’HbA1c en analyse per protocole chez les patients
portant le capteur plus de 70 %
du temps (Fig. 4).
• L’étude STAR-1 (7) n’a pas retrouvé de supériorité de la MGC vs
ASG chez des patients sous pompe.
Les auteurs déclarent avoir appris
à utiliser la MGC avec les patients,
au fil de l’étude, pouvant expliquer
au moins en partie ces résultats et
soulignant l’importance de l’expérience dans le domaine de l’équipe
soignante.
• L’utilisation de la MGC (n = 67)
vs ASG (n = 62) dans une population de patients diabétiques de
type 1 déjà bien contrôlés (HbA1c
< 7 %), permet une réduction supplémentaire de l’HbA1c de 0,30 %
chez une plus grande proportion
de patients (30 % vs 5 %) et une réduction du temps passé à moins de
60 mg/dl (8).
Impact sur
les hypoglycémies sévères
et populations spécifiques
Il n’y a pas, à ce jour, d’étude dont
l’objectif principal est la réduction
des hypoglycémies sévères.
Il n’y a pas non plus d’étude s’intéressant à des populations particulières comme les femmes
enceintes, les patients souffrant
d’hypoglycémies récurrentes, non
ressenties ou sévères qui seraient
91
DOSSIER
La mesure du glucose en continu
La mesure du glucose en continu
DOSSIER
une indication logique de la MGC,
les patients en échec métabolique
sévère et chronique ou les enfants
de moins de 8 ans (l’étude Switch
en cours incluant les enfants dès
6 ans) (9).
Quels patients ?
❚❚Qui est répondeur ?
Un bénéfice de la MGC peut être
attendu, mais uniquement chez
des patients sélectionnés que l’on
peut qualifier de “répondeurs”.
Les critères définissant ces patients ne sont pas parfaitement
connus mais la compliance au port
du capteur semble essentielle. Les
facteurs prédictifs d’une bonne
compliance au port de la MGC
semblent être l’âge (80% chez les
plus de 25 ans contre 30% chez
les adolescents) et la fréquence
de l’autosurveillance glycémique
préalable (p < 0,001) (10).
Les patients inclus dans les études
de MGC sont sélectionnés pour
avoir une ASG minimale de 3/j. Dans
les études JDRF, elle est en moyenne
de 6/j. La compliance au système le
1er mois semble bien corrélée avec
l’utilisation ultérieure (10).
MESSAGE éDUCATIF SPéCIFIQUE DE
LA MESURE DU GLUCOSE en continu
La MGC mesure le glucose interstitiel et non la glycémie capillaire. Cette
différence explique un décalage en partie physiologique d’environ 10
min en période dynamique entre ces 2 mesures. En période glycémique
stable, le glucose interstitiel est bien corrélé à la glycémie capillaire.
Pour une fiabilité de la MGC, la qualité de calibration du système est importante. Elle doit se faire en période de stabilité glycémique, en pratique
préprandiale et à distance d’un resucrage ou d’une insuline de correction. La technique d’ASG doit également être correcte. La MGC donne
certes une estimation de la glycémie en temps réel. Les fonctions les
plus contributives sont les flèches de tendance annonçant les variations
glycémiques et permettant de prendre des mesures préventives. L’écueil
à éviter est la correction permanente des glycémies, source d’instabilité
glycémique.
Une méthode d’analyse des résultats après téléchargement des données
doit être définie. Une formation intensive et spécialisée encadrant la
mise en place de la MGC est indispensable.
à respectivement 7,5 et 8 %. L’effet
est également plus marqué chez les
adultes de plus de 19 ans (HbA1c
à 7,3 vs 7,9 %). Un meilleur niveau
d’HbA1c est également obtenu
lorsque la MGC est portée plus de
60 % du temps. L’étude EVADIAC
capteur (sous presse) retrouve un
bénéfice supérieur chez les patients
sous pompe vs multi-injections ;
Un bénéfice de la MGC peut être attendu, mais
uniquement chez des patients sélectionnés que
l’on peut qualifier de « répondeurs ».
❚❚Patients sous pompe
ou en multi-injections
La MGC s’adresse aux patients
sous pompe ou multi-injections
mais, dans tous les cas, avec traitement insulinique et prise en charge
intensifiés. L’étude STAR-3 (11)
compare l’effet d’un traitement par
pompe couplé à la MGC vs traitement conventionnel (multi-injections et ASG) chez des patients diabétiques de type 1, sur une période
de 12 mois. L’HbA1c passe de 8,3 %
92
ces patients ont cependant déjà
bénéficié d’une sélection pour être
candidats au traitement par pompe
à insuline externe mais ont aussi
un outil performant d’amélioration
des glycémies (facilité de suppléments correctifs d’insuline…).
Quel impact sur
la qualité de vie ?
L’impact sur la qualité de vie du
port en continu d’un système de
MGC est à étayer. L’essai JDRF
(12) retrouve une amélioration
du score explorant la peur des
hypoglycémies (p < 0,05) et des
comportements susceptibles de
prévenir l’hypoglycémie chez des
patients adultes sous MGC. Dans
ce même essai, il n’y a pas de modification de la qualité de vie dans
la population pédiatrique (parents ou enfants).
Mise en place
L’initiation : une période-clé
La compliance au capteur et la motivation du patient conditionnent
l’efficacité de la MGC. La compliance au capteur le premier mois
est prédictive de la compliance ultérieure (10). Dans l’étude Evadiac
capteur, environ 20 % des patients
abandonnent au cours de cette
période. Une période test de 2 à 4
semaines doit donc pouvoir être
proposée aux patients candidats à
la MGC. Cette période permet de
tester l’acceptabilité par le patient
du système et de sélectionner les
patients motivés.
Diabète & Obésité • Mars 2012 • vol. 7 • numéro 57
La mesure du glucose en continu
DOSSIER
Encadré 1
Mise en place de la MGC : programme structuré spécifique à la MGC
avec un temps d’observation avant action
d Formation pédagogique en 3 temps :
Un temps pour l’OBSERVATION
1. Définir les indicateurs
2. Définir les alarmes
3. Observation des :
• glyc. préprandiales (basale)
• périodes post-PP (prandiale)
• identifier les facteurs d’instabilité :
- différents aliments,
- resucrage,
- activité physique…
une période
d’apprentissage La mise en place d’une MGC nécessite également un programme
éducatif structuré et spécifique à
la MGC et une équipe soignante
formée (7). Un renforcement ou
un ajustement des connaissances
diabétologiques du patient (durée des insulines, ajustement des
doses…) est toutefois un prérequis
indispensable.
• Le programme spécifique à
la MGC comprendra une formation technique d’environ 1 h 30
qui peut être dispensée par une
infirmière et une formation pédagogique pour une utilisation optimale du système.
• La formation technique permettra une insertion du capteur,
une mise en fonction et une calibration du système correctes
ainsi que l’utilisation du moniteur pour la programmation des
alarmes et la recherche d’informations.
Les trois temps
de la formation
La formation pédagogique s’attachera à faire respecter 3 moDiabète & Obésité • Mars 2012 • vol. 7 • numéro 57
Un temps pour l’ACTION
Ajuster les alarmes
Tester :
- ajustement basale,
- doses et cinétique de l’insuline
prandiale,
- différents resucrages,
- ajustements pendant le sport,
- insuline de correction…
ments : un temps pour l’observation des profils glycémiques, un
temps pour l’action (modifications thérapeutiques) et un temps
pour la vérification de l’efficacité
des actions (Encadré 1).
❚❚La période d’observation
La période d’observation, sur la
durée d’utilisation d’un ou deux
capteurs minimum, permet de
visualiser et d’analyser les glycémies préprandiales, de définir
les corrections à apporter sur la
basale et, le cas échéant, de préciser l’insuffisance de couverture
du nycthémère par l’insuline basale. L’observation des périodes
post-prandiales permettra de
déterminer les ajustements
(dose, cinétique) de l’insuline
prandiale. Cette période permettra également d’identifier
les facteurs d’instabilité et de
tester l’effet de différents aliments, du resucrage, de l’activité
physique… La programmation
des alarmes sera décidée avec le
patient et adaptée en fonction
des besoins spécifiques. La programmation de l’ensemble des
alertes disponibles avec la MGC
Un temps pour la VÉRIFICATION
de l’efficacité des actions
est non seulement inutile mais
source possible de découragement du patient, voire d’arrêt de
l’utilisation du système. L’alerte
“hypoglycémie” devra être réglée
de façon à prévenir le patient du
risque d’hypoglycémie et non de
le prévenir lorsqu’il est en hypoglycémie et le seuil pourra être
adapté par la suite.
❚❚Ajustement thérapeutique
Le deuxième temps permettra
de mettre en pratique les ajustements thérapeutiques nécessaires
et de définir des mesures correctives (insuline de correction, resucrage).
❚❚Vérifier l’efficacité
des mesures prises
Le troisième temps permettra de
vérifier l’efficacité de ces actions et
de les réajuster si nécessaire.
En conclusion
L’utilisation de la MGC permet
une amélioration de l’HbA1c d’en
moyenne 0,5% d’HbA1c, sans augmentation - voire réduction - des
hypoglycémies ni détérioration
93
La mesure du glucose en continu
DOSSIER
de la qualité de vie de patients diabétiques de type 1 insulinotraités
sous pompe ou multi-injections.
Cette amélioration est inconstante
mais durable et conditionnée par la
sélection de patients motivés “répondeurs”, capables de porter le
système plus de 60 % du temps et
ayant bénéficié d’un renforcement
éducatif. Une période test de 2 à 4
semaines permet de présumer de
l’utilisation ultérieure de la MGC.
Une formation technique, et sur-
tout pédagogique initiale, est indispensable, et ce par un personnel
soignant expérimenté. La MGC nécessite un temps supplémentaire
d’investissement dans la maladie
par le patient et l’équipe soignante.
Le système de la MGC ne sont pas
encore pris en charge et a un coût
qui n’est pas négligeable (environ
300 euros mensuel de consommables + acquisition du système).
Le rapport coût/bénéfice est favorable chez les patients “répon-
deurs” (13). Des recommandations
d’utilisation de la MGC ont été
émises par l’ADA (14) et l’AACE (15)
et l’ISPAD (16). Les recommandations françaises de la Société
Francophone du Diabète sont en
attente.
n
Mots-clés : Mesure continue du
glucose, Formation, Traitement,
Ajustement thérapeutique,
Education thérapeutique
Bibliographie
1. Pickup JC, Freeman SC, Sutton AJ. Glycaemic control in type 1 diabetes during real time continuous glucose monitoring compared with self monitoring
of blood glucose: meta-analysis of randomised controlled trials using individual patient data. BMJ 2011 ; 343 : d3805. doi: 10.1136/bmj.d3805.
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