Demande de stage Formulaire hors circuit de soins

DEMANDE DE STAGE
Formulaire pour les demandes hors circuit de soins
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Identité
Nom :
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Etudes actuelles
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Téléphone :
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Stage sollicité
Fonction :
Période : du
Service :
au
Objectif(s) du stage
Document à renvoyer : A l’attention de Mme Fabienne Pilette,
Hôpital Psychiatrique St Jean de Dieu, avenue de Loudun 126, 7900 Leuze-en-Hainaut.