AGREMENT DES GARDES PARTICULIERS LISTE DES PIECES A

A.D.G.P.C.O
AGREMENT DES GARDES PARTICULIERS
LISTE DES PIECES A FOURNIR
Agrément d'un candidat n'ayant jamais exercé les fonctions de garde particulier :
1 – Demande commission remplie par le président ou le propriétaire des terres (annexe 1)
2 - Certificat de garde particulier rempli par le candidat (annexe 2)
3 - Arrêté de reconnaissance d'aptitude technique établi par le préfet du département ou a été suivie
la formation.(la formation pour la Côte d’Or est à suivre à la FDC 21(annexe 3)
Ou une demande de reconnaissance d'aptitude technique
4 - Tous documents établissant que le demandeur dispose des droits de propriété ou d'usage sur le
territoire que le candidat sera chargé de surveiller (titre de propriété, bail, contrat, attestation écrite
du propriétaire ayant cédé ses droits, etc...)
Carte ou un plan pour permettre une localisation des terrains concernés par la commission du garde
particulier (extrait cadastral, carte IGN, ...)
5 - Copie du permis de chasser (garde-chasse particulier exclusivement)
6 - Carte d'agrément sur laquelle sera apposée, au recto, une photographie du garde, vu de face, tête
nue
7 - Photocopie d'une pièce d'identité (carte nationale d'identité, passeport, permis de conduire…)
Dossier à retouner à :
Préfecture de la Côte d’ Or
Direction de la réglementation et des libertés publiques
21041 DIJON CEDEX
A.D.G.P.C.O
ANNEXE 1
COMMISSION
JE SOUSSIGNE(E),
(nom et prénom)………................................................……....…. Epouse : …………………………………………..
Né(e) le : ………………..à : ……………………………….. Département, territoire ou pays :…………............……
Résidant à : (n°, rue)………………………..........................................................................................………………..
Code postal :…………….. commune : ……...............…………………
COMMISSIONNE M,
(nom et prénom)………................................................……....…. Epouse : …………………………………………..
Né(e) le : ………………..à : ……………………………….. Département, territoire ou pays :…………............……
Résidant à : (n°, rue)………………………..........................................................................................………………..
Code postal :…………….. commune : ……...............…………………
en qualité de :
? garde particulier
? garde-chasse particulier
? garde des bois particulier
? garde-pêche particulier
(cocher l'une des cases ci-dessus)
Pour assurer la surveillance de ma (ou mes) propriété (s) / mes droits de chasse / mes droits de pêche situés à
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
(commune, massif forestier de…parcelle n°… )
Les documents attestant de mes droits (titre de propriété, bail, contrat, attestation écrite du propriétaire ayant cédé ses
droits, etc...) sont annexés à la présente commission ;
La localisation de ces droits figure sur la (les) carte(s) annexée(s).
Le garde particulier sera plus particulière ment chargé de constater les infractions suivantes (selon la spécialité du garde
et des droits détenus par le commettant) :
? infractions touchant à la propriété prévues et réprimées par le code pénal notamment (destruction, dégradations,
incendie, tags, dépôts de déchets, etc…),
? infractions commises en matière de chasse prévues par le code de l’environnement,
? infractions commises de pêche en eau douce prévues par le code de l’environnement,
? infractions touchant à la propriété forestière,
? infractions touchant au domaine routier prévues par le code de la voirie routière.
(cocher la ou les cases ci-dessus)
Fait à .................................… le …………......…..
Signature
A.D.G.P.C.O
ANNEXE 2
CERTIFICAT DE GARDE PARTICULIER
JE SOUSSIGNE(E),
(nom et prénom)………................................................……....…. Epouse : …………………………………………..
Né(e) le : ………………..à : ……………………………….. Département, territoire ou pays :…………............……
Résidant à : (n°, rue)………………………..........................................................................................………………..
Code postal :…………….. commune : ……...............…………………
certifie (cocher les cases ci-dessous) :
? ne pas être membre du Conseil d'Administration de l’association ou société qui me commissionne et m'engage à ne
pas exercer ces fonctions pendant la durée de ma mission de garde ;
? ne pas être propriétaire ou titulaire de droits réels sur les propriétés gardées ;
? ne pas exercer l'une des fonctions suivantes : Officier de Police Judiciaire (Maire ou Adjoint notamment), Agent de
Police Judiciaire ou APJ adjoint (policier municipal notamment), garde champêtre, ingénieur technicien ou agent de
l'ONF et des services forestiers des DDAF et des DRAF, agent du Conseil Supérieur de la Pêche, agent de l'Office
National de la Chasse et de la Faune Sauvage, agent des Parcs Nationaux ;
? actuellement être agréé pour le compte de (dans ce cas, il conviendra de joindre au présent dossier, l'agrément) :
M…………………………………………………………………………………………………………………..
M…………………………………………………………………………………………………………………..
M…………………………………………………………………………………………………………………..
M…………………………………………………………………………………………………………………..
M…………………………………………………………………………………………………………………..
FAIT A
LE
(signature du garde particulier)
A.D.G.P.C.O
(annexe 3
INSCRIPTION A LA FORMATION OBLIGATOIRE
POUR UN AGREMENT DE GARDE PARTICULIER
NOM : ……………………………………………...
ADRESSE
PRENOM : ………………………………………………
:………………………………………………………………………………………………………
CODE POSTAL : …………………………VILLE : ……………………………………………………………..
TEL : ………………………………………..
(Ne remplir que si vous êtes déjà agréé)
Date du premier agrément : …………………………………………
Préfecture ou sous Préfecture de : ………………………………………………
Date du prochain renouvellement : ……………………………………………...
Souhaite participer à la formation de garde particulier
? (module n°1)
? (module n°2)
cocher la ou les cases ci-dessus)
La formation dure 18 heures
Joindre une photocopie de la validation du permis de chasse pour la saison en cour
Ce document est à retourner à :
Fédération Départementale des Chasseurs de la Côte d’Or
28, A rue des Perrières
BP 80576
21005 DIJON CEDEX