AGREMENT DES GARDES PARTICULIERS LISTE DES PIECES A

AGREMENT DES GARDES PARTICULIERS
LISTE DES PIECES A FOURNIR
Renouvellement de l'agrément d'un candidat ayant exercé les fonctions de garde particulier
pendant trois ans au minimum :
1 – Demande commission remplie par le président ou le propriétaire des terres (annexe 1)
2 - Certificat d’activité du garde particulier rempli par le président ou le propriétaire (annexe 2)
3 - Certificat de garde particulier rempli par le candidat (annexe 3)
4 - Arrêté de reconnaissance d'aptitude technique établi par le préfet du département ou a été suivie la
formation.
Ou une demande de reconnaissance d'aptitude technique
5 - Tous documents établissant que le demandeur dispose des droits de propriété ou d'usage sur le
territoire que le candidat sera chargé de surveiller (titre de propriété, bail, contrat, attestation écrite du
propriétaire ayant cédé ses droits, etc ...)
Carte ou un plan pour permettre une localisation des terrains concernés par la commission du garde
particulier (extrait cadastral, carte IGN, ...)
6 - Copie du permis de chasser (garde-chasse particulier exclusivement)
7 - Carte d'agrément (*) sur laquelle sera apposée, au recto, une photographie du garde, vu de face, tête
nue
8 - Photocopie d'une pièce d'identité(carte nationale d'identité, passeport, permis de conduire…)
9 - L’ exemplaire de l'arrêté préfectoral portant agrément initial
Dossier à retouner à :
Préfecture de la Côte d’ Or
Direction de la réglementation et des libertés publiques
21041 DIJON CEDEX
ANNEXE 1
Demande de renouvellement d'agrément de garde -chasse particulier
JE SOUSSIGNE(E),
(nom et prénom)………................................................……....…. Epouse : …………………………………………..
Né(e) le : ……………………..à : ……………………………….. Département, territoire ou pays :…………...........
Résidant à : (n°, rue)………………………..........................................................................................………………..
Code postal :…………….. commune : ……...............…………………
Sollicite le renouvellement pour une nouvelle période de l'agrément de M,
(nom et prénom)………................................................……....…. Epouse : …………………………………………..
Né(e) le : ……………………..à : ……………………………….. Département, territoire ou pays :…………............
Résidant à : (n°, rue)………………………..........................................................................................………………..
Code postal :…………….. commune : ……...............…………………
en qualité de :
? garde particulier
? garde-chasse particulier
? garde des bois particulier
? garde-pêche particulier
Pour assurer la surveillance mes droits situés à
………………………………………………………………………………………………………….………………………
…….………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….………………………
…………………………………………………………………………………….…
(commune, massif forestier de…parcelle n°… )
Les documents attestant de mes droits (titre de propriété, bail, contrat, attestation écrite du propriétaire ayant cédé ses
droits, etc…..) sont annexés à la présente commission ;
La localisation de ces droits figure sur la carte annexée.
Le garde particulier sera plus particulièrement chargé de constater les infractions suivantes (selon la spécialité du garde et
des droits détenus par le commettant) :
? infractions commises en matière de chasse prévues par le code de l’environnement,
? infractions commises de pêche en eau douce prévues par le code de l’environnement,
(cocher la ou les cases ci-dessus)
Fait à
le
Signature
ANNEXE 2
ACTIVITE DU GARDE
JE SOUSSIGNE(E),
(nom et prénom)………................................................……....…. Epouse : …………………………………………..
Né(e) le : ……………………..à : ……………………………….. Département, territoire ou pays :…………...........
Résidant à : (n°, rue)………………………..........................................................................................………………..
Code postal :…………….. commune : ……...............…………………
en ma qualité de ------------------------------------------------------------------------------------------(Propriétaire, Locataire ou Président de la Société de Chasse),
déclare sur l’honneur que M,
(nom et prénom)………................................................……....…. Epouse : …………………………………………..
Né(e) le : ……………………..à : ……………………………….. Département, territoire ou pays :…………...........
exerce toujours les fonctions de Garde-Chasse Particulier bénévole pour notre compte
Fait à
le
Signature
ANNEXE 3
CERTIFICAT DE GARDE PARTICULIER
JE SOUSSIGNE(E),
(nom et prénom)………................................................……....…. Epouse : …………………………………………..
Né(e) le : ………………………..à : ……………………………….. Département, territoire ou pays :…………........
Résidant à : (n°, rue)………………………..........................................................................................………………..
Code postal :…………….. commune : ……...............…………………
certifie (cocher les cases ci-dessous) :
? ne pas être membre du Conseil d'Administration de l’association ou société qui me commissionne et m'engage à ne pas
exercer ces fonctions pendant la durée de ma mission de garde ;
? ne pas être propriétaire ou titulaire de droits réels sur les propriétés gardées ;
? ne pas exercer l'une des fonctions suivantes : Officier de Police Judiciaire (Maire ou Adjoint notamment), Agent de
Police Judiciaire ou APJ adjoint (policier municipal notamment), garde champêtre, ingénieur technicien ou agent de l'ONF
et des services forestiers des DDAF et des DRAF, agent du Conseil Supérieur de la Pêche, agent de l'Office National de la
Chasse et de la Faune Sauvage, agent des Parcs Nationaux ;
? actuellement être agréé pour le compte de (dans ce cas, il conviendra de joindre au présent dossier, l'agrément) :
M…………………………………………………………………………………………………………………..
M…………………………………………………………………………………………………………………..
M…………………………………………………………………………………………………………………..
M…………………………………………………………………………………………………………………..
M…………………………………………………………………………………………………………………..
Fait à
(signature du garde particulier)
le