1 Occupational Therapy Assessment

Veterans Affairs
Canada
Anciens Combattants
Canada
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Occupational Therapy Assessment - Évaluation ergothérapeutique
Identification
Family Name - Nom de famille
Given Name(s) - Prénom(s)
Address - Adresse
Date of birth - Date de naissance
Postal code - Code postal
Referral date - Date de référence
File No. - Nº de dossier
Tel. No. - Nº de tél.
Visit date - Date de visite
Reason for referral and requestor's name - Motif de la référence et nom du demandeur
Relevant diagnoses and associated conditions - Diagnostics pertinents et affections connexes
Veteran's wishes and perception of the problem - Perception du problème par l'ancien combattant et demandes formulées
VAC 490 (2007-04)
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Evaluation - Évaluation
Social Support System - Soutien social
Physical environment - Environnement physique
Cognitive and perceptual status - Fonctions cognitives et perceptuelles
Vision
Hearing - Audition
Physical Status - Condition physique
Height - Taille
Weight - Poids
Pain - Douleur
Edema - Oedème
Skin Integrity - Intégrité de la peau
Range of motion and strength of upper extremities - Amplitudes articulaires et force des membres supérieurs
Range of motion and strength of lower extremities - Amplitudes articulaires et force des membres inférieurs
Sitting and standing balance - Équilibre debout et assis
Functional Status - État fonctionnel
Walking - Marche
Stairs - Escaliers
Transfers - Transferts
Mobility - Mobilité
Wheelchair mobility - Mobilité en fauteuil roulant
Mobility aids in place - Aides à la mobilité en place
Seating - Position assise
VAC 490 (2007-04)
2
Basic Activities of daily living - Activités de la vie quotidienne
Toileting - Toilette
Bathing - Bain
Showering - Douche
Dressing - Habillement
Grooming - Soins d'hygiène
Sleeping - Sommeil
Feeding - Manger
Medication Management - Gestion de la pharmacothérapie
Domestic activities of daily living - Activités de la vie quotidienne
Groundskeeping - Entretien du terrain
Community activities - Activités communautaires
Transportation - Transport
Vocational/employment status - États de service/professionnel
VAC 490 (2007-04)
3
List of Suppliers (Functional needs) - Liste des fournisseurs (besoins fonctionnels)
Overall Impression and Recommendation - Impression générale et recommandation
Please indicate to which section of the Occupational Therapy Assessment form you are adding the information.
Indiquez la section du Rapport d'évaluation en ergothérapie à laquelle vous ajoutez les renseignements.
Please list POC 1 items prescribed and POC 13 items recommended.
Dressez la liste des articles prescrits du PDC I et des articles recommandés du PDC 13.
If more space is required for overall impression and recommendation, please go to page 5.
Si un espace additionnel est nécessaire pour l'impression générale et la recommandation, utilisez la page 5.
Name - Nom
VAC 490 (2007-04)
Signature
Date
4
Overall Impression and Recommendation - Impression générale et recommandation
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Remarks - Remarques
Name - Nom
VAC 490 (2007-04)
Signature
Date
5