lamentin - guadeloupe - MFR du Lamentin - E

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MAISON FAMILIALE RURALE EDUCATION ORIENTATION------LAMENTIN - GUADELOUPE
DEMANDE D’AUTORISATION DE DIFFUSION DE L’ IMAGE
Je soussigné(e) ::…………………………………………………………………………………………………….
Demeurant à : ………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
Autorise :
 N’autorise pas
A prendre en photos mon enfant :
Nom : :…………………………………….
Prénom :……………………………………
dans le cadre des activités , des projets, des sorties, des voyages de la MFR
J’ accepte
Je n’accepte pas
l’utilisation de l’image de mon enfant mineur
Pour la diffusion sur le site de la MFR du Lamentin (mfrlamentin.e-monsite.com ) site de
l’établissement scolaire . Ces photos seront utilisées pendant 1 an maximum à partir de la
première diffusion.
Signature du Représentant Légal
ETABLISSEMENT FORMATION INITIALE PROFESSIONNELLE :CONTRATMAP N°19 AL04DRFP 95 97 00154 97
Bréfort B.P. 15, 97 129 LAMENTIN (GPE) Tél : 05.90.25.96.80 * Fax : 05.90.25.70.31 * Minitel 3615 MFR*Mél : [email protected]
site internet :mfrlamentin.e-monsite.fr