Dossier de candidature - Val De Sèvre Formation

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Dossier de Candidature
Choix de formation(s) :
BTS ECONOMIE SOCIALE FAMILIALE *
CONSEILLER EN INSERTION ET EN DEVELOPPEMENT LOCAL *
RESPONSABLE D’ACTIVITES OU D’ENTREPRISES TOURISTIQUES *
spécialité tourisme durable
Coordonnées :
NOM d’usage
_________________________ Prénom _________________________
NOM de naissance _________________________________________________________
Date ____/____/____ et lieu de naissance _____________________________________
Adresse __________________________________________________________________
Code postal ___________________________ Ville _______________________________
:
℡
:
____/____/____/____/___
:
_____________________________________@________________________
____/____/____/____/____
Financement envisagé (Plusieurs réponses possibles)
OPCA - Employeur
CIF DIF
Plan de formation
CSP Contrat de professionnalisation
Région (*)
A titre privé
(*) Formations concernées
sous réserve d’éligibilité
et d’attribution du marché
Reconnaissance CDAPH
OUI
NON
Si OUI, Nom du référent AGEFIPH : ____________________________________________
Date
Cadre réservé
au centre de
formation
Validation du dossier
Épreuves écrites
Entretien
Accepté
Refusé
Remarques
Situation personnelle :
Situation de famille :
Marié(e) /PACS
Célibataire
Concubinage
Séparé(e)
Veuf(ve)
Nombre ____ et âge des enfants____________________________
Régime d’assurance : ________________________ N ° S S : ___/___/___/___/___/___
Si vous travaillez, nature de votre contrat et adresse professionnelle :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Si vous êtes demandeur d’emploi, quelle est votre structure d’accueil / d’orientation ?
Pôle Emploi de ___________
Mission locale de _________ Autres _____________
Nom de votre conseiller : _________________________________________________________
Avez-vous bénéficié d’un dispositif d’accompagnement :
NON
OUI
Si oui, lequel : ___________________________________________________________________
Parcours scolaire :
Année
Diplôme préparé
Etablissement
Obtenu
(préciser le niveau)
OUI
NON
Autres formations :
Année
Intitulé de la formation
Certification obtenue
(figurant sur l’attestation)
Oui
Non
Niveau
Organisme
Expérience professionnelle significative : Joindre votre CV
Durée totale de votre expérience professionnelle :_____ ans_____mois
Durée à Temps Plein : _____ ans_____mois
Durée à Temps Partiel (taux : ____%) : ____ ans____mois
Date d’inscription au Pôle Emploi : _____/ _____/ _____
Date prévisionnelle de fin des droits : _____/ _____/ _____
N° Identifiant : _________________________
Stages et activités bénévoles :
Année / durée
Activité
Lieu
Comment avez-vous connu « Val de Sèvre Formation » ?
Pôle Emploi : ____________________________________________________________
Mission locale : __________________________________________________________
Réseau des MFR : ________________________________________________________
Ancien stagiaire :__________________________________________________________
Presse : ________________________________________________________________
Site Internet :____________________________________________________________
Autre :__________________________________________________________________
Motivations :
Vous exposerez brièvement (1) votre bilan personnel et professionnel, (2) les raisons qui vous
incitent à entreprendre cette formation et (3) votre projet professionnel.
Pièces à joindre au dossier :
1 photo
CV détaillé
Copie de la carte d’identité valide
Copie Attestation assurance maladie
Chèque d’inscription sélection (60 €)
Copie de la carte Pôle Emploi**
Copie de la notification ASSEDIC**
Fiche de prescription Pôle emploi**
** le cas échéant
Le :
Signature :
VAL DE SEVRE FORMATION
CFP des MFR
Route de Saint Malo du Bois
85290 Saint-Laurent-sur-Sèvre
℡ :
:
02 51 64 63 12
Fax : 02 51 64 69 36
[email protected]