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FORMULAIRE D' ADHESION
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DEMANDE 0' ADHESION A LA POLICE COLLECTIVE DE RESPONSABILITE CIVILE
PROFESSIONNELLE DES REVISEURS D'ENTREPRISES
DES MEMBRES DE L'I.R.E.
117
* .,
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1.
ADHERENT
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.7
Nom:
Forme juridique/prenom :
Adresse:
Telephone:
Fax:
E-mail :
N° d'agreation a l'IRE : ....................................................................... .
N° de police 1er rang existante et nom de I' assureur :
N° de police 2er rang existante (si applicable) et nom de l'assureur :
COUVERTURE l
2.
ER
RANG
Veuillez reprendre ci-dessous les noms de tous les reviseurs d'entreprises, membres de l'IRE, travaillant
pour votre societe (si necessaire,joindre une liste)
IRE - nr
Nom et prenom
r
Qualification
Sinistralite
Clientele cotee
(*)=
(*)=
(*)=
(**)=
(**)=
(**)=
(***)=
(***)=
(***)=
Qualification, sinistralite et clientele cotee:
2.1
A
B
C
D
2.2
E
E
F
G
2.3
Qualification
Reviseur exer~ant plus de trois mandats de commissaire
Reviseur exer~ant maximum trois mandats de commissaire
Reviseur, durant les trois premieres annees adater de son inscription au Tableau des membres de I'IRE, et qui
exerce maximum trois mandats de commissaire
Stagiaire souhaitant souscrire une couverture pour les activites prestees pour ses clients personnels
Sinistralite
Reviseur ayant eu aucun sinistre au cours des cinq dernieres annees
Reviseur ayant maximum un sinistre au cours des cinq dernieres annees dont I'enjeu maximum est de
50.000,00 €
Reviseur ayant maximum 3 sinistres au cours des cinq dernieres annees dont I' enjeu maximum est de
250.000,00 €
Reviseur ayant plus de 3 sinistres au cours des cinq dernieres annees ou un ou des sinistres avec un enjeu total
depassant 250.000,00 €
Clientele cotee au sens du code des societes
Qui/ L'assure preste des activites pour des societes clientes cotees et complete le questionnaire repris au point 8 ciNon dessous.
( 1) cf questionnaire repris sous le point 8.
(2)Prime additionnelle adeterminer par CHARTlS enfonction de la taille et de la situationfinanciere de ses clients.
Lorsqu 'aucune des societes ne fait partie du TOP 500 et ne presente un risque de faillite, la prime additionnelle ne depassera pas
les 20 %.
Attention:
Ne pourra etre couverte dans le cadre de la presente police collective: toute association ou societe comportant
plus de 25 reviseurs et/ou 100 personnes employees ou faisant partie d'un reseau international (sauf accord
explicite prealable de l'assureur), ainsi que tout reviseur travail/ant pour une telle association ou societe sous
statut d'employe ou d'independant dont le chiffre d'affaires annuel decoulant de cette relation est au moins egal
Cl 50 % de son chiffre d'affaires annuel total.
217
"....-----------------""'~~-,.
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o
TARIF
Garantie souhaitee 1
Option 1 : 3.000.000 € par Assure, par Sinistre et par Annee d'assurance avec
Prime
une franchise de 10.000 € par Sinistre
Prime par reviseur d'entreprise exen;ant plus de trois mandats de commissaire :
Prime par reviseur
commissaire :
o
d' entreprise
trois
mandats
de
Prime par reviseur d'entreprise durant les trois premieres annees d'exercice de sa
profession ou durant les trois premieres annees de son inscription au Tableau des
Reviseurs d'Entreprises pour autant qu'il exerce au maximum trois mandats de
corrumssalre :
600€
Prime par stagiaire hors contrat d'emploi et hors de la collaboration exclusive
d'un maitre de stage:
300€
Option 2: 3.000.000 € par Assure, par Sinistre et par Annee d'assurance avec
une franchise de 10 % de la reclamation avec un minimum de 10.000 € et un
maximum de 50.000 € par Sinistre
Prime par reviseur
commissaire :
exer~ant
d'entreprise
plus de trois mandats de commissaire :
exer~ant
maximum
trois
mandats
1.335 €
de
805 €
Prime par reviseur d'entreprise durant les trois premieres annees d'exercice de sa
profession ou durant les trois premieres annees de son inscription au Tableau des
Reviseurs d'Entreprises pour autant qu'iI exerce au maximum trois mandats de
commissaire :
533 €
Prime par stagiaire hors contrat d'emploi et hors de la collaboration exclusive
d' un maitre de stage :
265 €
Option 3 : 3.000.000 € par Assure, par Sinistre et 6.000.000 € par Annee
d'assurance avec une franchise de 10.000 € par Sinistre
Prime par reviseur d'entreprise
Prime par reviseur
commissaire :
I
maximum
905 €
Prime par reviseur d'entreprise
o
exen;ant
1.500 €
exer~ant
d'entreprise
plus de trois mandats de commissaire :
exer~ant
maximum
trois
mandats
1.770 €
de
1.065 €
Prime par reviseur d'entreprise durant les trois premieres annees d'exercice de sa
profession ou durant les trois premieres annees de son inscription au Tableau des
Reviseurs d'Entreprises pour autant qu'il exerce au maximum trois mandats de
commissaire :
705 €
Prime par stagiaire hors contrat d'emploi et hors de la collaboration exclusive
d'un maitre de stage:
350€
Vne meme option doit etre choisie pour I'ensemble des reviseurs d'une meme societe adherente
317
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0 Option 4 : 3.000.000 € par Assure, par Sinistre et 6.000.000 € par Annee
d'assurance avec une franchise de 10 % de la reclamation avec un minimum de
10 000 € et un maximum de 50.000 € par Sinistre.
Prime par reviseur d'entreprise exer~ant plus de trois mandats de commissaire :
1.600 €
Prime par reviseur d'entreprise exer~ant maximum trois mandats de
comrrussalfe :
965 €
Prime par reviseur d'entreprise durant les trois premieres annees d'exercice de sa
profession ou durant les trois premieres annees de son inscription au Tableau des
Reviseurs d'Entreprises pour autant qu'il exerce au maximum trois mandats de
commissaire :
640€
Prime par stagiaire hors contrat d'emploi et hors de la collaboration exclusive
d'un maitre de stage:
320€
Veuillez cocher la case correspondante
3.
GARANTIE OPTIONNELLE MANDATAlRES JUDICIAIRES ET LIQUIDATEURS AMIABLES
Montants assures + nombres de mandats :
Nom et prenom
Montant assnre
Nombrede
mandats
A-B-C
A-B-C
A-B-C
D-E-F
D-E-F
D-E-F
Veuillez entourer la lettre correspondante dans les colonnes « Montant assure» et« Nombre de mandats »
A : 620.000 € par sinistre et par an
B : 1.250.000 € par sinistre et par an
c: 1.875.000 € par sinistre et par an
D : Maximum 3 mandats par an
E : Maximum 10 mandats par an
F: Plus de 10 mandats par an
Montant assure
620.000 €
1.250.000 €
1.875.000 €
Maximnm 3 mandats
par an
500€
625 €
no€
TARIF
Maximnm 10
mandats par an
700€
850 €
980€
Plus de 10 mandats par an
Primes a determiner par A10
Primes a determiner par A10
Primes a determiner par A10
Attention:
Sont exclus : les mandats concemant les societes ou associations dont soit l'actif, soit le passif du demier
bi/an publie avant la designation du mandataire judicia ire ou liquidateur amiable atteint ou depasse
25.000.000,00 €.
417
l
.;'-
.
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4. GARANTIE OPTIONNELLE 2E RANG
Couverture en complement et apres epuisement des montants garantis par votre couverture ler rang dans
le cadre de votre adhesion a la police collective de reference aupres de Chartis :
(a compteter si deja connu)
Dernier chiffre d'affaires annuel connu : •.••••..•...•.•.•..•...•.•.
Garantie souhaitee
Couverture complementaire de 3.000.000,00 € par sinistre et par an (ler rang:
3.000.000 € par Assure, par Sinistre et par Annee d'assurance)
Tarif: 0,275 % sur le chiffre d'affaires annuel
Couverture complementaire de 3.000.000,00 € par sinistre et par an (ler rang:
0
3.000.000 € par Assure, par Sinistre et 6.000.000 € par Annee d'assurance)
Tarif: 0,25 % sur le chiffre d'affaires annuel
Couverture complementaire de 6.000.000,00 € par sinistre et par an (l er rang:
0
3.000.000 € par Assure, par Sinistre et par Annee d'assurance)
Tarif: 0,45 % sur le chiffre d'affaires annuel
Couverture complementaire de 6.000.000,00 € par sinistre et par an
0
(ler rang: 3.000.000 € par Assure, par Sinistre et 6.000.000 € par Annee d'assurance)
Tarif: 0,40 % sur le chiffre d'affaires annuel
Couverture complementaire de 9.000.000 € par sinistre et par an (ler rang:
0
3.000.000 € par Assure" par Sinistre et par Annee d'assurance)
Tarif: 0,65 % sur le chiffre d'affaires annuel
Couverture complementaire de 9.000.000 € par sinistre et par an (ler rang:
0
3.000.000 € par Assure, par Sinistre et 6.000.000 € par Annee d'assurance)
Tarif: 0,60 % sur le chiffre d'affaires annuel
Veulllez cocher la case correspondante
Prime minimum
0
1.550 €
1.500 €
3.100 €
3.000€
3.000€
3.000€
5.
DATE D'ENTREE EN VIGUEUR SOUHAITEE POUR LA COUVERTURE lER RANG:
6.
DATE D'ENTREE EN VIGUEUR SOUHAITEE POUR LA COUVERTURE MANDATAIRES JUDICIAIRES :
..... .1..... .1....... .
..... .1•••.. .1•••.•••.
7. DATE D'ENTREE EN VIGUEUR SOUHAITEE POUR LA COUVERTURE 2ER RANG:
..... .1..... .1....... .
517
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8. QUESTIONNAIRE Qll DOlT UNIQUEMENT ETRE COMPLETE SI VOUS PRESTEZ DES ACTIVITES DE
REVISORAT POUR DES SOCIETES COTEES AV SENS DV CODE DES SOCIETES
8.1. Liste des societes cotees pour lesquelles vous prestez des activites de revisorat :
Nom des societes clientes cotees
Place boursiere sur
Montant des honoraires per~us
laquelle elles sont
pour ces societes durant les deux
dernieres annees pour des
cotees
activites de revisorat
1
2
3
0
8.2.
0
8.3.
0
8.4.
0
8.5.
0
Si necessaire, veuillez joindre une liste sur un
document separe.
Au cours des deux dernieres annees, avez-vous fourni d'autres services professionnels (que la revision de
comptes) pour les societes dont question au point 8.1 ci·avant?
Si oui, veuillez detailler le type de prestations et le
ni veau des honoraires per~us pour ces dernieres.
Avez vous deja emis un rapport d'audit reprenant des reserves pour les societes dont question au point
8.1?
r
Si oui, veuillez pft!ciser le contexte et le type de
reserves emises.
Une des societes reprises au point a ci·avant a·t·elle deja dfi faire revoir (<< restate») les etats financiers
(rapport annuel et/ou rapport intermediaire) prepares par vos soins ?
Si oui, veuillez preciser.
Au cours des 5 dernieres annees, avez·vous deja ete revoque ou remplace en tant que reviseur/commissaire
aux comptes d'une societe cotee en bourse?
Si oui, veuillez preciser.
6/7
------------~.~~~
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8.6. Au cours des 3 dernieres annees, avez-vous deja fourni des services professionnels dans le cadre d'une
0
offre, vente ou emission de titres d'une societe c1iente ?
Si oui, veuillez preciser.
Les informations reprises dans ce document seront traitees de maniere confidentielle et serviront de base pour
mon contrat d'assurance: je certifie qu'elles sont veridiques.
La remise de ce questionnaire complete et signe n'engage ni l'assureur, ni le demandeur d'assurance a conc1ure
un contrat. Seule la police ou une note de couverture confirmera l' engagement des parties.
L'adherent certifie qu'il a pris connaissance du texte de la police d'assurance collective de la responsabilite
civile professionnelle des reviseurs d'entreprises n° 323/3.018.368-323/3.018.3692 .
Fait a:
le:
... .. .1 ... .. .1 ....... .
r
Signature du demandeur d'assurance :
2
Texte disponible sur le site www.marsh.be/ire
717