Assurance Téléphone Portable

« Assurance Téléphone Portable »
Madame, Monsieur,
Pour toute déclaration de sinistre vol,
Nous vous remercions de bien vouloir nous faire parvenir :
-
Le formulaire de déclaration de sinistre ci-joint dûment complété
Les pièces justificatives indiquées sur le formulaire
Le document ci-dessous dûment complété
Souhaitant vous apporter le meilleur service,
Veuillez croire, Madame, Monsieur, en l'expression de notre considération.
Pour la compagnie
Et par délégation,
Pierre MIXT
ATM Assurances
DOCUMENT A COMPLETER ET A NOUS RETOURNER
BON DE COMMANDE:
N°figurant en haut à gauche de votre facture d’achat)
(
DATE D’ACHAT DE VOTRE TELEPHONE:
/20
/
LIEU D’ACHAT :
Nom et ville du magasin)
Vol
Casse-Oxydation
Casse-Vol-Oxydation
FORMULE DE GARANTIE
 9€/Trimestre
 9€/Trimestre
 16,50€/Trimestre
 27,50€/Trimestre
AUTORISATION DE PREL EVEM ENT
J’autorise l’ét ablissement t eneur de mon com pte à prélever sur ce der nier, si s a situation le perm et, t ous les prél èv ements or do nnés
par l e cr éanci er désigné ci -dessous, en cas de litige sur un pr élèvem ent, je po urrai en faire s uspendre l’exécution
par simple demande à l’établissement teneur de mo n com pt e. J e r égler ai le différend avec le créancier.
ETABLISSEMENT
Le :
/
/ 20
GUICHET
NUMERO DE COMPTE
RIB
SIGNATURE
JJO
OIIN
ND
DR
REE IIM
MPPEER
RAATTIIVVEEM
MEEN
NTT U
UN
NR
RIIBB
C A R R E FO U R/ A T M – As s u r a n c e T él é p h o n e P or t a b l e – C S 7 0 44 0 – 49 0 0 4 A n g e rs C e d e x 0 1 - T é l . : 0 8 25 8 0 1 6 4 3 ( 0, 1 5 € T T C / m n )
E m a i l : s i n i s t r e @ a t m - a s s u r . c o m - O u v e r t d u l u n d i a u v e n d r e d i d e 9 h à 1 9 h - R C S L e M an s 4 4 1 9 89 7 9 5 – S A R L a u c a p i t al d e 2 0 0 00 0 € - C o d e A PE 6 6 22 Z
C o n f o r m é m e n t , à l a r é gl e m e n t a t i o n r e l a ti v e à l ’ i n t e r m é di a t i o n e n a s s u r a n c e , n o u s vo u s i n f o r m o n s q u e n o t r e n u m é r o O RI A S e s t l e 0 7 0 2 6 31 2 ( S i t e w e b : w w w . o r i as . f r ) .
N o t r e a c t i vi t é e s t pl a c é e s o u s l e c o n t rô l e de l ’ A C A M ( A u t o r i t é d e Co n t r ô l e d e s A s s u r a n c e s e t d e s M u t u e l l es – 6 1 R u e T ai t b o u t – 75 4 3 6 P A RI S C e d e x 9 ) .
Déclaration de sinistre
VOL
Avertissement :
Le présent document a pour but de vous aider dans la déclaration du sinistre que vous venez de subir.
Vous pouvez également apporter les éléments que vous jugerez nécessaires quant à l’évaluation de votre préjudice.
Nous vous demandons une attention particulière pour compléter ce formulaire. Nous vous remercions par avance de retourner les
pièces à fournir selon le sinistre. Nous nous engageons à traiter votre dossier dans les meilleurs délais
1. L’assuré
Nom : ……………………….
Prénom : ……………………………………..
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Code postal : ………………
Ville : ………………………………
Tél. (où nous pouvons vous joindre en cas de besoin) : I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I
Si adresse différente pour la correspondance suite à la déclaration :
Adresse : .......................................................................................................................................................................................
Code postal : .......................................
Ville : .......................................................
Merci de nous transmettre votre adresse mail afin d’accélérer votre dossier, à défaut nous utiliserons la voie postale :
e-mail : .....................................................................@...................................................................
2. Les références du matériel sinistré
Votre numéro de GSM : I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I
Marque-Modèle : …………………………………
N° IMEI : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
(15 chiffres figurant au dos de votre mobile derrière la batterie)
3. Circonstances exactes du sinistre (date, heure, lieu, etc...)
Date et heure du sinistre : Le …../…../….. à ……h…….
Lieu du sinistre :……………...………………………...……...…
Description des faits : (Où se trouvait le bien garanti au moment du sinistre ? Que s’est-il passé ?...)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Je certifie sur l’honneur que les déclarations ci-dessus sont sincères et véritables.
Fait à : ……………...………………………...…………
Le : ……………...………………………...…………
Signature :
C A R R E FO U R/ A T M – As s u r a n c e T él é p h o n e P or t a b l e – C S 7 0 44 0 – 49 0 0 4 A n g e rs C e d e x 0 1 - T é l . : 0 8 25 8 0 1 6 4 3 ( 0, 1 5 € T T C / m n )
E m a i l : s i n i s t r e @ a t m - a s s u r . c o m - O u v e r t d u l u n d i a u v e n d r e d i d e 9 h à 1 9 h - R C S L e M an s 4 4 1 9 89 7 9 5 – S A R L a u c a p i t al d e 2 0 0 00 0 € - C o d e A PE 6 6 22 Z
C o n f o r m é m e n t , à l a r é gl e m e n t a t i o n r e l a ti v e à l ’ i n t e r m é di a t i o n e n a s s u r a n c e , n o u s vo u s i n f o r m o n s q u e n o t r e n u m é r o O RI A S e s t l e 0 7 0 2 6 31 2 ( S i t e w e b : w w w . o r i as . f r ) .
N o t r e a c t i vi t é e s t pl a c é e s o u s l e c o n t rô l e de l ’ A C A M ( A u t o r i t é d e Co n t r ô l e d e s A s s u r a n c e s e t d e s M u t u e l l es – 6 1 R u e T ai t b o u t – 75 4 3 6 P A RI S C e d e x 9 ) .
4. Pièces à fournir dans tous les cas
 L’original de la facture d’achat du téléphone portable garanti mentionnant le n° IMEI
 Le présent document daté et signé
5. En cas de vol ou d’utilisation frauduleuse
 L’original du dépôt de plainte délivré par les autorités compétentes en cas de vol
 La confirmation de la mise en opposition de la carte SIM et de l’IMEI délivrée par votre Opérateur
Selon le(s) cas :
 La copie de la facture de réparation du véhicule, du local ou du mobilier endommagé en cas d’effraction
 Le certificat médical en cas d’agression
 Le témoignage d’un tiers accompagné de sa pièce d’identité en cas d’agression
6. En cas d’utilisation frauduleuse de la carte SIM
 La copie de la facture détaillée mentionnant les communications effectuées frauduleusement
 Un relevé d’identité bancaire (RIB)
7. En cas de remplacement de la carte SIM
 L’original de la facture de la nouvelle carte SIM délivrée par votre Opérateur
La Compagnie CARMA se réserve le droit de demander l’avis d’un expert ou d’un enquêteur ainsi que toute autre pièce
justificative estimée nécessaire pour apprécier le sinistre.
La fausse déclaration quant aux éléments constitutifs du sinistre est constitutive d'une fraude à l'assurance qui pourra être
sanctionnée civilement par la déchéance de vos garanties voire pénalement pour escroquerie à l'assurance.
Aucune déclaration n’est acceptée par fax, ni par E-mail.
Notre adresse pour transmettre votre déclaration en recommandé :
Gestion des Sinistres
CS 70440
49004 Angers Cedex 01
Votre conseiller vous répond du lundi au vendredi de 9h à 19h
Retrouvez votre Espace Client sur www.atm-assur.com
C A R R E FO U R/ A T M – As s u r a n c e T él é p h o n e P or t a b l e – C S 7 0 44 0 – 49 0 0 4 A n g e rs C e d e x 0 1 - T é l . : 0 8 25 8 0 1 6 4 3 ( 0, 1 5 € T T C / m n )
E m a i l : s i n i s t r e @ a t m - a s s u r . c o m - O u v e r t d u l u n d i a u v e n d r e d i d e 9 h à 1 9 h - R C S L e M an s 4 4 1 9 89 7 9 5 – S A R L a u c a p i t al d e 2 0 0 00 0 € - C o d e A PE 6 6 22 Z
C o n f o r m é m e n t , à l a r é gl e m e n t a t i o n r e l a ti v e à l ’ i n t e r m é di a t i o n e n a s s u r a n c e , n o u s vo u s i n f o r m o n s q u e n o t r e n u m é r o O RI A S e s t l e 0 7 0 2 6 31 2 ( S i t e w e b : w w w . o r i as . f r ) .
N o t r e a c t i vi t é e s t pl a c é e s o u s l e c o n t rô l e de l ’ A C A M ( A u t o r i t é d e Co n t r ô l e d e s A s s u r a n c e s e t d e s M u t u e l l es – 6 1 R u e T ai t b o u t – 75 4 3 6 P A RI S C e d e x 9 ) .