Sémiologie oesophagienne

Sémiologie oesophagienne
Sémiologie Médicale
PCEM2
Docteur Pascal Sève
Professeur Christiane Broussolle
Faculté de Médecine Lyon-Sud
2007
30/05/2007
sémiologie PCEM2-HGE
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OESOPHAGE
•
Sémiologie
•
Explorations
•
Reflux gastro-oesophagien
•
Cancer de l’oesophage
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Sémiologie
•
Signes d’appel orientant vers une maladie oesophagienne:
– Dysphagie:
• Sensation de gêne ou d’obstacle à la déglutition des aliments
• Analyse:
– Mode de début et d’évolution
– Localisation rétrosternale et niveau
– Électivité pour les solides ou pour les liquides et les solides
– Symptômes associés: régurgitations, signes de reflux gastrooesophagien (RGO), signes ORL et/ou respiratoires
– AEG
• #: - Odynophagie: douleur ressentie lors de la progression des
aliments dans l’œsophage, sans arrêt de l’alimentation
– Sensation de striction cervicale liée à l’anxiété
– anorexie
– Régurgitations:
• Remontées acides et/ou alimentaires survenant sans effort et sans
nausée
• #: vomissement, mérycisme (rumination), pituite (rejet d’un mélange
filant, alcalin de salive et de liquide gastrique)
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Sémiologie
•
Signes d’appel orientant vers une maladie oesophagienne:
– Pyrosis: brûlure traçante ascendante rétrosternale, souvent
associée à une sensation d’aigreur
– Éructations
– Brûlures épigastriques
– Hémorragie digestive
– Anémie microcytaire hyposidérémique
– Signes extra-digestifs:
• Douleurs thoraciques de type angineux
• Symptômes respiratoires post-prandiaux ou nocturnes (toux,
dyspnée asthmatiforme…)
• Symptômes ORL (enrouement, pharyngites à répétition,
dysesthésies bucco-pharyngées)
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Explorations
•
Explorations morphologiques:
– Endoscopie oesophagienne:
• Méthode la plus performante
• Étude de la muqueuse
• Prélèvements biopsiques
– Transit baryté oesophagien:
• En deuxième intention
• Ou si l’endoscopie est impossible ou incomplète (sténose
infranchissable)
• Objective une compression extrinsèque
– Scanner thoracique:
• Coupes axiales transverses
• Extension pariétale, médiastinale et ganglionnaire des cancers
– Echo-endoscopie oesophagienne:
• Explore précisément la paroi oesophagienne et les structures
périoesophagiennes (adénopathies)
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Fibroscopie oesophagienne: œsophage normal
Œsophage moyen
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Jonction oeso-gastrique
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Transit baryté oesophagien: sténose de l’oesophage
Longue sténose excentrée ulcérée du 1/3 moyen de l’œsophage (cancer)
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Scanner thoracique
Épaississement de la paroi de l’œsophage
Microadénopathies satellites (cancer)
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Transit baryté oesophagien: diverticule oesophagien
•
Poche appendue à l’oesophage au niveau de la bouche de Killian: diverticule
de Zencker
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Explorations
•
Manométrie oesophagienne:
– Examen clé des troubles moteurs de l’œsophage
– Enregistre la pression de repos du sphincter inférieur de
l’œsophage (SIO) et sa relaxation lors de la déglutition
– Enregistre le péristaltisme du corps de l’œsophage
•
PH-métrie oesophagienne:
– Au moyen d’une électrode placée 5 cm au-dessus du SIO
maintenue pendant 24 heures
– Quantifie l’exposition acide de l’œsophage
– Normalement:PH oesophagien < 4 pendant moins de 5 % des 24
heures
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Reflux gastro-oesophagien (RGO)
•
•
Définition du RGO pathologique:
– Passage à travers le cardia d’une partie du contenu gastrique dans
l’œsophage
– Chez tous les sujets: RGO physiologique, essentiellement après
les repas, sans symptôme ni lésion muqueuse oesophagienne
– RGO: reflux pathologique
• Symptômes
• Et/ou oesophagite
– Anomalie presque toujours idiopathique de la motricité de la
jonction oeso-cardiale
Définition de la hernie hiatale:
– Protusion permanente ou intermittente d’une partie de l’estomac
dans le thorax à travers le hiatus oesophagien du diaphragme
– Hernie hiatale par glissement (85 % des cas): cardia intrathoracique
– Hernie hiatale par roulement: la grosse tubérosité forme une poche
intra-thoracique para-oesophagienne avec un cardia intraabdominal
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Hernie hiatale
Hernie hiatale par glissement
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Hernie hiatale par roulement
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Physiopathologie du RGO
Physiopathologie multifactorielle avec principalement une défaillance du SIO.
Un RGO peut exister sans hernie hiatale.
Une hernie hiatale peut exister sans RGO.
La hernie hiatale aggrave souvent le RGO.
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Signes fonctionnels du RGO
•
•
•
•
•
•
Pyrosis (brûlure rétro-sternale ascendante) et régurgitations acides
(remontées du contenu gastrique acide jusqu’au pharynx en l’absence
d’effort de vomissement et de nausée):
– Symptômes quasi-pathognomoniques de RGO, permettent le
diagnostic clinique de RGO
– Caractère postural et/ou post-prandial: élément supplémentaire
très évocateur
Brûlures épigastriques sans trajet ascendat
Signes pulmonaires:
– Toux, dyspnée asthmatiforme, surtout nocturnes
Signes pharyngés ou laryngés
– Enrouement, dysesthésies bucco-pharyngées, laryngite
postérieure
Douleurs pseudo-angineuses
Manifestations stomatologiques:
– Gingivites, caries dentaires à répétition
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Diagnostic du RGO
Fibroscopie oesophagienne:
Oesophagite: pertes de substance épithéliales (érosives) ou profondes
(ulcérées)
Différents stades de l’oesophagite:
a) Minimes ulcérations b) rhagades du 1/3 inférieur de l’œsophage c) ulcérations confluentes
d) ulcérations interrompant la continuité de la muqueuse malpighienne
e) endobrachyoesophage
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RGO
•
Diagnostic:
– PH-métrie oesophagienne: examen le plus sensible
– Manométrie oesophagienne:
• ne diagnostique pas le RGO
• objective des anomalies motrices associées au RGO
•
Evolution:
– Le plus souvent sans gravité
– Oesophagites sévères:
• Ulcérations étendues
• Ulcères de l’œsophage
• Sténose peptique
• Complication: hémorragie digestive
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Cancer de l’oesophage
•
Cancer épidermoïde:
– 80 % des cancers de l’œsophage
– Développé à partir de l’épithélium malpighien
– Incidence: 5000 cas/an en France
– Facteurs favorisants: alcool et tabac
– Sex-ratio: 12
– Âge moyen: 65 ans
•
Adénocarcinome:
– 20 % des cancers de l’œsophage
– Facteur favorisant: endobrachyoesophage ( (remplacement sur
une hauteur plus ou moins grande de l’épithélium malpighien de
l’œsophage distal par un épithélium métaplasique cylindrique de
type fundique, cardial ou intestinal)
– Sex-ratio: 10
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Cancer de l’œsophage: circonstances révélatrices
•
•
•
Dysphagie:
– Symptôme dominant
– Élective pour les solides, d’apparition récente, d’évolution
progressive, entraînant une dénutrition
Lésion évoluée ou complication:
– Douleur thoracique
– Infection broncho-pulmonaire (fausse-route, fistulisation de la
tumeur dans l’arbre respiratoire)
– Dyspnée inspiratoire par compression trachéale
– Dysphonie par atteinte récurrentielle
– Syndrome de Claude Bernard-Horner par atteinte du sympathique
cervical (ptosis, myosis, énophtalmie)
– Compression cave
– Hémorragie par érosion des gros vaisseaux
– Anémie,
– Ganglion de Troisier
Découverte endoscopique en l’absence de signes d’appel:
– Terrain éthylo-tabagique: fibroscopie oesophagienne systématique
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Cancer de l’œsophage: diagnostic
•
•
Fibroscopie oesophagienne:
– Lésion limitée:
• Détection facilitée par des colorations (lugol)
• Petite plage érodée
• Zone dépolie
• Petit nodule
– Forme évoluée:
• Ulcération
• Lésion végétante
• Sténose infranchissable
– Biopsies multiples indispensables
• Confirmation anatomo-pathologique
• Type histologique
– Frottis par brossage (sténose infranchissable)
Transit baryté oesophagien:
– Sténoses infranchissables
– Étendue et topographie de la lésion
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Cancer de l’œsophage: endoscopie
Tumeur sténosante ulcérée
de l’œsophage distal
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Tumeur ulcérée de
l’œsophage distal
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Sténose de la jonction
oeso-gastrique
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Cancer de l’œsophage: transit baryté
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Cancer de l’œsophage: transit baryté
Longue sténose excentrée ulcérée du 1/3 moyen de l’œsophage (cancer)
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Cancer de l’œsophage: bilan d’extension et d’opérabilité
•
•
•
Bilan d’opérabilité:
– État nutritionnel, âge
– Fonction hépatique
– Fonction cardiovasculaire et respiratoire
Bilan d’extension:
– Examen clinique
– Radiographie thoracique
– Examen ORL (récurrent, deuxième cancer)
– Fibroscopie trachéo-bronchique (cancer du 1/3 supérieur ou moyen;
deuxième cancer, extension à l’appareil respiratoire)
– Scanner thoracique: extension médiastinale, métastases pulmonaires
– Echoendoscopie: extension pariétale et médiastinale (adénopathies)
– Echographie et/ou scanner abdominal: métastases hépatiques,
adénopathies abdominales
Pronostic:
– Survie inférieure à 10 % à 5 ans
– En l’absence d’envahissement ganglionnaire: 25 % de survie à 5 ans
– En présence de métastases, survie à 5 ans pratiquement nulle
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Oesophage
•
Oesophagites caustiques:
– Acides, bases
•
Oesophagites non peptiques:
– Infectieuses (SIDA)
– Médicamenteuses (AINS, potassium…)
– Maladie inflammatoire (crohn)
– Stase alimentaire (troubles moteurs oesophagiens)
•
Achalasie:
– Trouble moteur primitif de l’œsophage
– Signes révélateurs:
• Dysphagie
• Régurgitations
– Diagnostic par la manométrie oesophagienne
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