Sémiologie des douleurs du coude d`origine cervicale

Sémiologie
des douleurs du coude
d’origine cervicale
Dr Éric BLONDET
Service de Neurochirurgie
Consultation de prise en charge des douleurs neuropathiques
H.I.A. Percy, Clamart
Introduction
• Un sujet à définir …
• Sémiologie :
Science des signes, de leur connaissance à leur
interprétation
• Douleur :
« Expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable attribuée à un dommage corporel réel
ou potentiel ou décrite en termes d’un tel
dommage » (International Association for the Study of Pain)
Introduction
• Sémiologie des douleurs du coude d’origine cervicale …
• Ou, en considérant le coude dans sa dimension ostéoarticulaire :
Sémiologie des douleurs centrées sur le coude et
d’origine non ostéo-articulaire
• Douleurs neurogènes
• Douleurs projetées
• Gêne et impotence fonctionnelle
Introduction
• Douleurs aiguës du coude d’origine cervicale
névralgie cervico-brachiale
syndrome d’entrappement du nerf ulnaire
syndrome du défilé
• Douleurs chroniques d’origine cervicale
névralgie neuropathique
les avulsions
• Approche évaluative & thérapeutique en consultation
« douleur »
Névralgie cervico-brachiale (1)
• L’archétype, décrit dans
sa physiopathologie par
Galien
• Souffrance nerveuse
d’origine cervicale
• Dégénérative ou posttraumatique
• Certaines formes peuvent
se limiter à des points
douloureux
Névralgie cervico-brachiale (2)
• Conflit ostéo-discal sur la (les)
racine(s) adjacente(s)
• Systématisation neurologique
•
•
•
•
•
Sémiologie douloureuse
Sémiologie sensitive
Sémiologie motrice
Sémiologie réflexe
Sémiologie neuro-végétative
• Sémiologie (uni)radiculaire +/médullaire
Névralgie cervico-brachiale (3)
• Le syndrome rachidien cervical
• Attitude antalgique, altération statique, perte de la lordose
physiologique
• Limitation des amplitudes de flexion-extension, de rotation, de
latéro-flexion
• Contractures musculaires parfois diffusées
• Les manœuvres révélatrices du conflit disco-radiculaire
• Manœuvre de Bikilas
• Testing contre résistance
• Impulsivité inconstante, d’interprétation non univoque
Névralgie cervico-brachiale (4)
NCB et diagnostics différentiels
Avulsion radiculaire (1)
• Littéralement,
arrachement d’une ou de
racine(s)
• Dans les suites d’une
traction du membre
supérieur par rapport au
rachis cervical
• Une approche :
• Longitudinale
• Verticale
• Fonctionnelle
Avulsion radiculaire (2)
• Approche longitudinale :
• Distinguer ce qui ressort
d’une atteinte centrale
d’une lésion périphérique
• Fond continu vs
composante paroxystique
(Sindou et al.)
• Délai de survenue de la
douleur après le
traumatisme
• Diffusion topographique
temporelle
Avulsion radiculaire (3)
• Approche verticale :
• Définir l’extension des
atteintes radiculaires
• Analyse topographique des
déficits sensitifs et moteurs
• Analyse topographique de
la douleur
• Chevauchement des
territoires sensitifs,
moteurs et douloureux
dans 75%
(Sindou et al.)
Avulsion radiculaire (4)
• Approche fonctionnelle :
• Quantifier les déficits
moteurs, territoire par
territoire
• Quantifier les déficits
sensitifs, territoire par
territoire
• Cartographie douloureuse,
qualitative et quantitative
• Chevauchement des
territoires sensitifs,
moteurs et douloureux
dans 75%
(Sindou et al.)
Pièges topographiques (1)
• Douleur rapportée :
• Localisée dans le
métamère cutané d’une
structure nerveuse lésée
• Compression du nerf
sus-scapulaire
• Syndrome du canal
d’Alcock
• Compression du nerf
fémoro-cutané
Pièges topographiques (2)
• Douleur référée :
• Convergence des
informations nociceptives
cutanées, musculosquelettiques, viscérales
d’un même métamère sur
la corne dorsale
correspondante
• Cartographie corticale
sensitive « cutanée »
• Télescopage intégratif
Douleurs chroniques (1)
• Évolution douloureuse depuis arbitrairement 6 mois
correspondant à trois types de situation :
• Douleur aiguë non ou insuffisamment traitée
• Douleur au cours d’une maladie chronique
• Douleur chronique (neuropathique)
• Tableaux cliniques complexes, intriqués,
multidimensionnels
• Dimension « psychologique » parfois dominante
Douleurs chroniques (2)
Affirmer le syndrome douloureux
Écouter et faire décrire
Topographie, intensité, modalités, évolutivité, horaires, …
Définition et identification
du syndrome douloureux
Étayer le mécanisme physiopathologique
Une atteinte intrinsèque du système nerveux
L’absence de lésion évolutive extrinsèque
Définition et identification
du niveau lésionnel
Évaluer le handicap douloureux
Limitation des activités par la douleur
Envahissement des activités quotidiennes par la douleur :
- sommeil
- appétit
- relationnel :
. Familial
. Amical
. Professionnel
. Vis-à-vis de l’étranger
Définir les attentes du patient
Définition et identification
du handicap
Définition
d’une stratégie thérapeutique
Douleurs chroniques (3)
• Une démarche codifiée :
• Réévaluation du(es) diagnostic(s)
proposé(s)
• Une démarche structurée :
• Approche évaluative multimodale
• Auto- / hétéro- évaluation
• Évaluation dimensionnelle :
. Sensori-discriminative
. psycho-affective
• Évaluation fonctionnelle :
. Qualité de vie
. Niveau de handicap ressenti
En guise de conclusion …
• Les douleurs du coude qui ne trouvent pas leur origine
au coude … relèvent d’un cadre nosologique complexe,
d’étiologies multiples neurologiques, vasculaires, …
• La description guidée mais neutre de la douleur alléguée
reste le socle de l’orientation étiologique et de
l’élaboration d’une stratégie de prise en charge multimodale, et multi-dimensionnelle dans nombre de cas.
• En particulier dans les douleurs chroniques, la remise en
cause du(es) diagnostic(s) initialement formulé(s) est
souvent un préalable indispensable.
Cas clinique 1
• Femme gauchère de 41 ans
• Entrappement ulnaire au coude droit avec déficits
moteur et sensitif, troubles trophiques
• Lyme <0
Glycémie à jeun normale
TSH normale
Urée, créatinine normales
• Traitement médical inefficace
• Neurolyse ulnaire
• Douleur post-opératoire allodynique péri-cicatricielle
Cas clinique 2
• Homme droitier de 48 ans
• Écrasement traumatique de l’avant-bras gauche,
amputation et reprise sur névrome
• Adressé pour douleurs chroniques sous-scapulaires,
brachiales, antébrachiales et de la main fantôme
• Douleurs dominantes bi-polaires sous-scapulaires et
moignon avec projection cubitale
• Traitement médical inefficace
• Aspect pommelé des structures radio-cubitales restantes
• Contexte d’intoxication éthylo-tabagique