FICHE INSCRIPTION AQUATHLON DE
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FICHE INSCRIPTION AQUATHLON DE
FICHE INSCRIPTION AQUATHLON DE PLOUGONVELIN ET TRAVERSÉE À LA NAGE POSMILIN LE TREZ-HIR Samedi 25 Juin 2016 CHOIX DE LA COURSE : AQUATHLON : 750 m de natation et 5,2 km de course à pied Individuel Relai Catégorie adulte : Individuel Relai Catégorie enfant : TRAVERSÉE PORSMILIN LE TREZ-HIR : 2000m de natation Individuel Catégorie adulte : Participant (ou nageur dans le cas d’une course en relai) Nom: ______________________ Prénom: ______________________ Né(e) le: __________________ Sexe: M F Adresse : __________________________________________________ CP: ____________________ VILLE: ________________________ Tél. : ___________________________ Courriel : __________________________________________________ N° licence FFTRI (ou FFN si Traversée/relayeur nageur de l’Aquathlon) :_________________________________ Club: _______________________________________________ Dans le cas d’une course en relai, 2ème participant (coureur à pied) Nom de l’équipe : ___________________________________ Nom: ______________________ Prénom: ______________________ Né(e) le: __________________ Sexe: M F Adresse : __________________________________________________ CP: ____________________ VILLE: ________________________ Tél. : ___________________________ Courriel : __________________________________________________ N° licence FFTRI (ou FFA) : _________________________________ Club: _______________________________________________ Je, soussigné ___________________________________ (participant individuel ou responsable d’équipe), certifie avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve et m’y conformer. Date : _________________________ Signature : Autorisation parentale (obligatoire pour les mineurs) : Je, soussigné _____________________________________ père, mère, tuteur légal de l’enfant ___________________________, (barrer la mention inutile), autorise mon fils /ma fille à participer à l’épreuve organisée par IROISE TRIATHLON. Date : _________________________ Signature :