ADHESION : 10,00 €

Brest Triathlon
Chez Maud PETITJEAN
12, rue Keraudren
29480 Le Relecq Kerhuon
Fiche d’inscription club
Saison : 2016 / 2017
Nom :…………………………………..…Prénom : ………………………………
N° Licence / Ancien club (si renouvellement):_______________________________
Date de naissance : ……./……../……….. Sexe : Masculin
Féminin
Catégorie : Poussins (2008-2009)
Benjamins (2004-2005)
Cadets (2000-2001)
Séniors (1978-1997)
 - /__ __/ __ __/__ __/__ __/__ __/
Pupilles (2006-2007)
Minimes (2002-2003)
Juniors (1998-1999)
Vétérans (1918-1977)
- Portable /__ __/ __ __/__ __/__ __/__ __/-
Travail /__ __/ __ __/__ __/__ __/__ __/ - Email _________________________________
POUR LES NOUVEAUX ou Si changement
Adresse : ………………………………………………………………………………...
Code
Postal : …………………Ville : …………………………………………………...
Personne à contacter en cas
d’urgence : ………… ……………Tél :………………. …..
Pour vos actions pour le club comme bénévole, merci d’indiquer votre numéro de
permis B, autres permis : …………………………………………..
Tenue :
Le port de la tenue étant obligatoire sur les épreuves bretonnes ainsi que sur les épreuves par
équipe et les projets Club. Merci de préciser votre choix de tenue et votre taille pour une
précommande de tenue au besoin.
Je souhaite commander une tenue pour la saison à venir (Réduction de 30% sur le prix
de la commande tenue dans le cas d’un premier achat)
Choix du ou des modèles * :
Choix de la ou les tailles * :
(*) Merci de remplir.
J’ai déjà acheté une tenue en 2015 ou 2016 (les versions antérieures n’étant plus
d’actualité)
Arbitrage :
Je souhaite être arbitre régional (formation obligatoire en janvier sur 1 WE, engagement de
4 arbitrages minimum par an en Bretagne avec indemnisation forfaitaire des trajets, prise en
charge de la part licence FFTRI par le club (100€)) :
Oui
Non
Règlement club et accord pour photos et vidéo :
Je soussigné(e) ………………………………………………………. reconnais avoir pris
connaissance du règlement du club et avoir lu la charte de bonne conduite que je
m’engage à respecter (au moins une action comme bénévole sur les organisations club ou
associées, port de la tenue club …).
J’accepte la prise de photos personnelles et vidéos et j’accepte l’utilisation de celles-ci
pour la réalisation de documents illustrant notre sport.
Je déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus et m’engage
à respecter la Réglementation Générale Fédérale.
Fait à …………………… , le ………………...........201….
Signature
Cette feuille d’inscription au club est à transmettre par voie postale à l’adresse citée en entête
avec
1. Le chèque (possible en 3 fois) de licence (230€/180€/100€/80€ selon catégorie)
2. Le chèque correspondant à l’achat de la trifonction (sauf ceux qui en ont acheté une
en 2015 ou 2016)
3. Le certificat médical de moins de 1 an de « non contre-indication à la pratique du sport »
4. La feuille 1 et 2 du formulaire de licence imprimées sur le site FFTRI
AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)
Je soussigné(e)
, responsable de l’enfant ci-dessus, autorise sa participation
aux entraînements de triathlon. Je reconnais avoir pris connaissance du règlement du club. Je
déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus et m’engage à
respecter la Réglementation Générale Fédérale
* j’autorise l’utilisation d’images de mon enfant pour la réalisation de certains projets
illustrant notre sport..
Fait à …………………… , le ………………...........20…..
Signature (des parents ou tuteur légal pour les mineurs)