CPAM ORLEANS-1 - CFE

Transcription

O
OR
RL
LE
EA
AN
NS
S
1
Préambule
La convention passée entre l’Etat et la Caisse Nationale pour la période 2010-2013 fixe globalement
les engagements des deux parties, par la détermination des objectifs pluriannuels attendus et les
moyens alloués pour y parvenir.
L’article L 227-3 du code de la sécurité sociale précise que la mise en œuvre des conventions
d’objectifs et de gestion fait l’objet de contrats pluriannuels de gestion (CPG) entre la Caisse Nationale
et chacun des organismes régionaux ou locaux.
Ces contrats reprennent les trois grands axes d’amélioration partagés par l’assureur solidaire en
santé avec l’Etat.
Le Contrat Pluriannuel de Gestion a une importance capitale dans la réussite des politiques
poursuivies et des actions à entreprendre, puisqu’il précise pour chaque domaine et pour chaque
organisme, les actions concrètes à mettre en œuvre et les résultats à obtenir en tenant compte des
conditions de réalisation au plan local.
Il comprend un volet sur les moyens mis à disposition de la caisse en gestion administrative et en
action sanitaire et sociale, ainsi que les règles budgétaires s’y rapportant.
Les résultats des indicateurs du CPG sont le reflet de la performance individuelle et collective, de la
contribution solidaire de chaque organisme à l’atteinte des engagements collectifs. Ils sont à ce titre
valorisés dans le système d’intéressement mis en œuvre dans le régime général.
Les objectifs stratégiques GDR, service et efficience restent les priorités de la période
L’Assurance Maladie manifeste la volonté de s’engager plus avant pour faciliter l’accès aux droits, et
accompagner les assurés dans le système de soins et tout particulièrement ceux en situation de
fragilité.
Elle entend poursuivre ses missions visant à concourir à la qualité des soins tout en maîtrisant la
progression des dépenses de santé et d’assurance maladie.
Elle capitalise sur ses acquis en matière d’accompagnement et de contrôle, en renforçant l’animation
au niveau régional grâce à ses Directions de coordination de la gestion du risque et de la lutte contre
la fraude.
Elle renforce et modernise son service en intégrant globalement les besoins des assurés y compris
par le développement de nouveaux services en santé.
Le nouveau maillage territorial né de la fusion de 48 CPAM et d’autant d’Echelons Locaux de Service
Médical, les opérations de mutualisation ont marqué la détermination de l’Assurance Maladie à
atteindre une plus grande efficience.
Aujourd’hui, une réorganisation de la fonction informatique est indispensable pour être en capacité de
fournir au réseau et à nos partenaires de nouveaux outils informatiques. Ceux-ci permettront d’exercer
nos missions de façon plus réactive et plus efficace.
La stratégie nationale de l’Assurance Maladie se nourrit principalement du cadrage pluriannuel des
Conventions d’Objectifs et de Gestion Maladie d’une part, et AT/MP d’autre part. Elle prend en compte
également les objectifs pluriannuels définis par le parlement dans le cadre de la Loi de Financement
de la Sécurité Sociale (LFSS), et par le contrat Etat – UNCAM pour la mise en œuvre des
programmes nationaux de Gestion du Risque.
2
Ces axes stratégiques se retrouvent dans le Projet d’Entreprise de l’Assurance Maladie 2010-2013,
qui fixe 4 ambitions :
Offrir le service attendu par les assurés
Prendre appui sur des relations constructives avec les partenaires
Renforcer l’efficacité collective
Réaliser ensemble le projet d’entreprise
Le Contrat Pluriannuel de Gestion vise à rendre opérationnelle et lisible la mise en œuvre de la
stratégie nationale par la définition d’objectifs et d’indicateurs pluriannuels qui marqueront l’évolution
de son appropriation sur la période de la COG.
Il sera révisé ou complété par voie d’avenant annuel, soit pour tenir compte de l’évolution de
l’environnement (nouvelles orientations et missions,…), soit pour fixer le niveau des indicateurs dont
les éléments de calcul ne sont pas disponibles à ce jour, ou pour tout autre motif nécessitant une
adaptation dudit contrat.
L’architecture du CPG
Pour chacun des organismes et services du réseau, le Contrat Pluriannuel de Gestion est structuré en
fonction des trois grands axes de la Convention d’Objectifs et de Gestion Maladie que sont la gestion
du risque, le service et l’efficience, afin de mieux en assurer le suivi .
Pour évaluer globalement l’atteinte des objectifs le poids relatif de chaque partie du Contrat
Pluriannuel de Gestion est le suivant :
♦ 40 % pour la Gestion du Risque
♦ 40 % pour le Service dont : 35 % pour la maladie et 5 % pour les AT/MP
♦ 20 % pour l’Efficience
Pour développer une action commune, les thèmes d’actions et les résultats attendus de chacun des
acteurs en région ont été définis le plus possible de façon identique, ceci afin de renforcer la synergie
entre les caisses et les services médicaux.
Toutefois, la pondération des résultats nationaux, régionaux ou locaux pourra être différente en
fonction de la stratégie poursuivie pour chacune des actions.
Le résultat de l’organisme pourra être soit comparé directement aux attentes nationales, soit la prise
en compte des éléments de contexte pourra conduire à un objectif local différencié. Enfin, dans
certains domaines de la GDR, sera retenue la performance à la fois locale et régionale pour bien
marquer la volonté d’homogénéiser les pratiques, la qualité du service rendu et les résultats
escomptés.
Pour l’axe management et pilotage, la recherche d’une plus grande efficience et d’une gestion
soucieuse de prendre en compte les spécificités locales, a conduit à développer plus particulièrement
des objectifs spécifiques. Des objectifs individualisés sont donc fixés au regard de la marge de
progrès observée, dans le cadre d’une expérimentation de missions nouvelles ou de tout autre sujet
nécessitant un effort particulier de la caisse.
Afin de mieux prendre en compte l’évolution du taux d’effort, un socle de performance minimal est
défini pour la plupart des actions. Selon le cas, il s’agit :
♦ soit d’un socle de performance national s’imposant à tous les organismes,
♦ soit d’un socle de performance local défini en fonction du contexte local.
3
4
1.
1.
L’AXE GESTION DU RISQUE
L’Etat et la CNAMTS s’engagent dans la Convention d’Objectifs et de Gestion sur cinq axes, soustendus par une idée force « placer l’assuré au cœur de l’action » :
Garantir l’accès aux soins des assurés et réduire les inégalités de santé
Aider les assurés à être acteurs de leur santé
Améliorer la qualité de la prise en charge des assurés
Privilégier le bon usage des soins
Renforcer la maîtrise des risques et la lutte contre la fraude
Ces actions menées par l’assureur solidaire en santé concourent :
- à prévenir le risque maladie,
- à promouvoir le juste recours aux soins,
- et enfin à maîtriser le coût des soins notamment par les actions de maîtrise médicalisée dont le
montant est prévu par les différentes lois de financement de la sécurité sociale.
La politique de gestion du risque s’inscrit dans le cadre du contrat entre l’Etat et l’UNCAM, couvrant la
même période, et définissant les objectifs pluriannuels de gestion du risque communs aux trois
régimes membres.
Les objectifs de Gestion du Risque se déclinent donc en deux types de programmes d’actions :
les programmes nationaux élaborés par la CNAMTS,
les programmes nationaux élaborés au niveau national par l’Etat et l’UNCAM au sein du CNP,
illustrés pour les années 2010 et 2011 par 10 priorités de gestion du risque des ARS diffusés
par le Comité National de Pilotage.
Ces programmes feront chaque année l’objet d’un avenant.
-
Par ailleurs, des actions complémentaires régionales pourront être proposées par les ARS
conformément aux dispositions de l’article L. 1434-14 du code de la santé publique.
Pour 2010 et 2011, aucune action complémentaire n’a été définie.
L’Assurance Maladie s’engage essentiellement sur l’atteinte d’objectifs de résultats, confortés parfois
par des objectifs de moyens, dans une logique d’optimisation de l’utilisation des compétences et en
tenant compte des ressources disponibles dans le réseau
Afin d’assurer le maximum d’efficacité à son intervention, la CPAM agira en étroite collaboration avec
le Service Médical, et dans le cadre de la Direction de la Coordination régionale de la Gestion du
Risque et de la Lutte contre la Fraude.
La caisse primaire travaille activement à la réalisation des programmes de gestion du risque établis
par la CNAMTS.
Elle apporte la contribution attendue à la réalisation des priorités de GDR, des ARS conformément à
la méthodologie arrêtée en CNP des ARS. Dans la mesure de ses moyens disponibles elle
participera, dans le cadre de la coordination régionale, à des actions complémentaires régionales
éventuellement proposées par l’ARS.
L’engagement réciproque entre les ARS et les organismes pour la réalisation du PRS est inscrit dans
un contrat type qui a été négocié entre le directeur coordonnateur et Directeur de l’ARS avant d’être
signé au niveau local.
Seules les actions prévues dans ce contrat sont prises en compte dans le CPG.
5
1.1- ACTIONS VISANT LA MAITRISE MEDICALISEE ET L’EVOLUTION DES PRATIQUES
Les programmes de maîtrise médicalisée qui ont démontré les années précédentes un impact certain
sur les comportements des professionnels de santé et des assurés seront poursuivis et enrichis, dans
un souci permanent d’efficience des soins.
LES PROGRAMMES NATIONAUX :
Les arrêts de travail
Après la forte diminution des volumes constatée entre 2004 et 2006, les arrêts de travail ont repris
leur progression aussi bien en volume qu’en montant, sans toutefois dépasser les volumes constatés
en 2003. Les actions développées dans ce domaine visent à réduire le nombre d’arrêts de travail non
médicalement justifiés et corrélativement le nombre et la durée des indemnités journalières.
Les plans d’actions mis en œuvre en collaboration avec le service médical et dans le cadre de la
coordination reposent sur l’accompagnement des professionnels de santé libéraux et hospitaliers, la
promotion des référentiels relatifs aux durées d’arrêt de travail, la mise sous accord préalable de
certains prescripteurs excessifs, le contrôle des assurés en arrêt de travail, la lutte contre la fraude
aux indemnités journalières ...
Afin de favoriser l’atteinte des résultats, la CNAMTS poursuivra la diffusion de nouveaux référentiels
sur la durée des arrêts de travail.
Objectif : ralentir l’évolution des montants des IJ en agissant sur les arrêts de travail non
médicalement justifiés (AS/AT)
Evolution des montants d’arrêts de
travail remboursés
Objectif national
Objectif régional
Objectif local
Socle de performance national
Socle de performance régional
Socle de performance local
Poids
40 %
60 %
2010
2011
+ 1,7 %
+ 0,8%
+ 0,6%
+ 3,6 %
+ 2,8%
+ 2,6%
+ 4,3 %
+ 4,6%
+ 4,1%
+5%
+ 6,6%
+ 6,1%
2012
2013
Objectifs fixés par
voie d’avenant
Objectif : diminuer l’évolution du nombre de jours d’arrêts de travail en agissant sur ceux non
médicalement justifiés (AS/AT)
Evolution du nombre de jours
Poids
2010
2011
2012
2013
d’arrêts de travail remboursés
Objectif national
+ 0,4 %
+ 1,9 %
Objectif régional
40 %
-0,7%
+ 1,6%
Objectif local
60 %
-0,9%
+ 1,7%
voie d’avenant
+ 2,3 %
+ 2,8 %
+ 1,3%
+ 3,6%
+ 1,0%
+ 3,7%
6
Les prescriptions médicamenteuses de professionnels de santé libéraux
La consommation de médicaments reste très élevée en France par rapport à celle enregistrée dans
les autres pays européens.
Les programmes développés consistent à favoriser les pratiques de prescriptions utiles et efficientes.
Trois classes de produits ont été retenues pour 2010. Une quatrième, les antidiabétiques, s’y ajoute
en 2011. Elles pourront évoluer en fonction des résultats obtenus pendant la durée du contrat.
Objectif : maîtriser l’évolution des dépenses de certaines classes de médicaments
Evolution des
montants
Poids
2010
2011
2012
remboursés
Statines : + 7%
IEC sartans : + 1,1%
IPP : + 0,1%
Objectif national
Objectif régional
40 %
Statines : + 6,0%
IEC sartans : 0,0%
IPP : -1,4%
Objectif local
60 %
Statines : + 6,1%
IPP : -1,0%
Socle de performance
national
Statines : + 13,5%
IEC sartans : + 4,6 %
IPP : + 4,2 %
régional
Statines : + 13,5%
IPP : + 4,2%
local
Statines : + 13,5%
IPP : + 4,2%
2013
Statines : + 2,8%
IEC sartans : - 10,3%
IPP : - 1,7 %
Antidiabétiques : + 12,3%
Statines : + 2,6%
IEC sartans : -10,7%
IPP :-2,0%
Statines : + 3,1%
IEC sartans : -10,4%
IPP :-1,8%
Antidiabétiques : + 12,2% Objectifs fixés par voie
d’avenant
Statines : + 7,3%
IEC sartans : - 6 ,7 %
IPP : + 0,2 %
Statines : + 7,3%
IEC sartans : -6,7%
IPP : + 0,2%
Statines : + 7,3%
IEC sartans : -6,7%
IPP : + 0,2%
La masso-kinésithérapie
Depuis 2007, le cadre des prescriptions d’actes de masso-kinésithérapie en série a fait l’objet de
modifications, d’ordre législatif et conventionnel.
ère
La 1 démarche a été initiée dans un contexte de simplification administrative, en réduisant le champ
des ententes préalables et en les ciblant sur les actes en série de masso-kinésithérapie.
nde
La 2 démarche répond à une préoccupation d’amélioration de l’efficience de ce type de soins. Ce
dispositif a pour objectif de cadrer la prise en charge de certains actes en série en fonction des
pathologies présentées, à partir d’un référentiel élaboré par l’UNCAM et validé par la HAS. Dans les
situations où l’état de santé du patient nécessite une prolongation des séances, un avis explicite du
service du contrôle médical peut être sollicité par une demande d’accord préalable émise par le
masseur kinésithérapeute sur la base de l’argumentaire du prescripteur.
Ce dispositif doit également permettre d’améliorer l’homogénéité du recours aux soins sur le territoire.
Objectif : limiter l’évolution des dépenses de masso-kinésithérapie
Evolution des dépenses de
Poids
2010
2011
kinésithérapie
Objectif national
+ 2,8 %
+ 3,1 %
Objectif régional
40 %
+ 1,9%
+ 3,0%
Objectif local
60 %
+ 2,2%
+ 3,0%
+ 4,5 %
+ 4,8 %
+ 3,6%
+ 4,8%
+ 3,9%
+ 4,8%
7
2012
2013
voie d’avenant
Les CAPI
Les Contrats d’Amélioration des Pratiques Individuelles constituent un important levier d’amélioration
de la pratique des médecins en matière de prévention et de dépistage ainsi que d’efficience des
prescriptions. Lancé en mai 2009, le CAPI a enregistré la signature de plus de 15 000 médecins. En
une année d’existence déjà, 1 médecin éligible sur 3 a choisi de s’engager volontairement dans cette
action de santé publique à l’échelle de sa patientèle.
Le CAPI s’inscrit bien dans la logique de gestion du risque sur laquelle l’ensemble des médecins est
sensibilisé. A compter de 2011, le dispositif sera intégré dans la convention nationale.
Objectif : Obtenir l’adhésion des médecins traitants au CAPI
Taux d’adhésion au CAPI
Poids
2010
Objectif national
14 900 médecins adhérents
Objectif local
100 %
30 % des médecins éligibles
70 % des Caisses avec plus de 30 % des médecins
national
éligibles
20 % des médecins éligibles
Objectif : Améliorer le taux de médecins rémunérés au 31/12
Taux de bénéficiaires d’une
2010
rémunération CAPI
Objectif national
50 % des médecins signataires
20 % des médecins signataires
Objectif : Augmenter le taux de réalisation des objectifs des médecins signataires au 31/12/10
Taux de réalisation des objectifs
2011*
2012
2013
Objectif national
50%
Objectifs fixés par voie d’avenant
20%
* Références 2010 : objectif 40 % et socle 20 %
LES PRIORITES PARTAGEES AVEC LES ARS :
Les transports
L’évolution des dépenses de transports reste élevée. La concentration de plateaux techniques lourds,
le raccourcissement des durées d’hospitalisation, le vieillissement de la population peuvent expliquer
en partie cette forte croissance des dépenses de transport, et notamment celle liée aux transports en
ambulance ; cependant une marge d’optimisation existe, comme le montrent les comparaisons de
dépenses réalisées par pathologie.
Aussi, des actions vont être menées pour permettre :
- d’infléchir les montants tendanciels des dépenses de transports, conformément aux objectifs de
maîtrise médicalisée définis dans les avenants conventionnels et les ONDAM,
- de promouvoir la bonne utilisation des prescriptions de transports.
Il s’agit de développer une régulation médicalisée des dépenses de transport et de rappeler les
dispositions réglementaires encadrant la prescription des transports sanitaires (bon usage des
transports).
L’objectif est de garantir l’utilisation du mode de transport le plus adapté à l’état du patient et à son
degré d’autonomie. L’Assurance Maladie poursuivra en particulier ses visites afin de sensibiliser les
établissements éligibles au contrat d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins portant
sur les transports prévu par l’article L. 322-5-5 du code de la sécurité sociale.
8
Objectif : rationaliser l’usage du transport
Evolution des montants remboursés
Objectif national
Objectif régional
Objectif local
Poids
40 %
60 %
2010
+ 4,5 %
+ 3,3%
+ 3,7%
+ 8,1 %
+ 8,1%
+ 8,1%
2011
+ 2,9 %
+ 2,7%
+ 2,9%
+ 5,7 %
+ 5,7%
+ 5,7%
2012
2013
voie d’avenant
La chirurgie ambulatoire
Le développement de la chirurgie ambulatoire vise à répondre aux besoins des patients et à améliorer
l’efficience des établissements de santé. Les actions menées sur les derniers exercices et
singulièrement la MSAP ont cependant permis un réel développement de cette pratique.
La France accuse encore un retard dans le développement de la chirurgie ambulatoire. Une grande
hétérogénéité des pratiques en chirurgie ambulatoire en France subsiste entre les régions, les
établissements et les types d’actes. Un potentiel important de développement existe donc.
Objectif : augmenter le taux de pratique de chirurgie ambulatoire pour 17 gestes marqueurs
Chirurgie ambulatoire
Poids
2010
Objectif national
76 %
Objectif régional
40 %
76 %
Objectif local
60 %
76 %
Résultats 2009
Résultats 2009
En 2011, l’action de l’Assurance Maladie est poursuivie sur la mise en œuvre de la mise sous accord
préalable des établissements de santé ciblés après décision du directeur général de l’ARS. L’objectif
recherché, au travers de l’atteinte du nombre d’établissements de santé ciblés mis sous accord
préalable, est d’impulser un vrai changement de pratiques.
MSAP Chirurgie ambulatoire
Objectif national
Objectif régional
Poids
100%
2011
200
11
0
2012
2013
Objectifs fixés par voie
d’avenant
Les soins de suite et de réadaptation
Un objectif partagé avec l’ARS est instauré sur les établissements de soins de suite et de
réadaptation. L’action des organismes consiste à mettre en œuvre la mise sous accord préalable
pour l’orientation en soins de suite et de réadaptation pour que celle-ci réponde à un seul besoin
médical selon des critères définis par la HAS. L’objectif est un nombre régional d’établissements de
santé ciblés mis sous accord préalable.
MSAP SSR
Objectif national
Objectif régional
Poids
100%
9
2011
152
4
0
2012
2013
d’avenant
Les prescriptions médicamenteuses des professionnels de santé hospitaliers
Un objectif sur les prescriptions hospitalières de médicaments exécutées en ville est inscrit en
complément de celui déjà existant sur les prescriptions de ville.
Evolution des montants remboursés
Objectif national
Objectif régional
Poids
100%
2011
+ 7,4%
+ 7,2%
+ 9,4 %
+ 9,2%
2012
2013
voie d’avenant
L’Assurance Maladie poursuivra ses visites afin de sensibiliser les établissements éligibles au contrat
d’amélioration de la qualité et de l’organisation des soins portant sur les médicaments prévu par
l’article 47 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.
ACCOMPAGNEMENT ET EVOLUTION DES PRATIQUES
Accompagnement des professionnels de santé et visites en établissement de santé
L’accompagnement des professionnels de santé libéraux et hospitaliers par les visites et contacts des
délégués de l’Assurance Maladie et des praticiens conseils est l’un des leviers puissants de la
politique de gestion du risque de l’Assurance Maladie. Face à un investissement important en
ressources humaines (recrutement formation certification des DAM) il convient de s’assurer d’un
déploiement efficace et significatif de cette force de conviction.
Accompagnement des professionnels de
santé
Objectif national
Objectif local DAM
Objectif local Entretiens confraternels
Objectifs DAM et EC régional
Socle de performance DAM local
Socle de performance EC local
Socles de performance DAM et EC régionaux
Accompagnement des
professionnels de santé
33,33 %
33,33 %
33,33 %
Poids
Objectif national
Objectif local :
Dont DAM
Dont Echanges Confraternels
Objectif régional :
Dont DAM
Dont EC
Poids
2010
450 000 contacts
3 250 contacts
540 contacts
15 470 contacts
360 000 contacts
2 280 contacts
380 contacts
10 890 contacts
2011
2012
2013
460 000 contacts
480 000
contacts
500 000
contacts
3 800 contacts
3 250 contacts
550 contacts
15 520 contacts
13 400 contacts
2 120 contacts
d’avenant
368 000 contacts
384 000
contacts
Dont DAM
Dont EC
Dont DAM
dont EC
2 660 contacts
2 275 contacts
385 contacts
10 864 contacts
9 380 contacts
1 484 contacts
60 %
40 %
10
400 000
contacts
Socles fixés par voie
d’avenant
Visites en établissements de
santé
Objectif national
Objectif régional
Poids
100 %
2010
2011
5 000 contacts
185 contacts
4 000 contacts
130 contacts
10 000 contacts
400 contacts
8 000 contacts
280 contacts
2012
2013
Objectifs fixés
par voie
d'avenant
Maîtrise médicalisée en entreprise
La maîtrise médicalisée en entreprise est une activité en phase de montée en charge. Il est
nécessaire de poursuivre les efforts sur cette activité émergente, partagée avec les CARSAT et les
DRSM, afin de mesurer dès 2013 les impacts en matière d’évolution des arrêts de travail dans les
secteurs visités.
Objectif : accompagner les entreprises jugées atypiques en matière d’absentéisme
Visites en entreprises
Poids
2010
2011
2012
Objectif national
500 visites
500 visites
500 visites
Objectif régional
100 %
20 visites
20 visites
20 visites
400 visites
450 visites
450 visites
16 visites
16 visites
16 visites
2013
500 visites
20 visites
450 visites
16 visites
1.2- Recours Contre Tiers
Dans le contexte économique de l’Assurance Maladie, les enjeux financiers représentés par les RCT
sont importants ; des marges de progression du recouvrement existent. Le RCT fait donc partie des
axes stratégiques de la CNAMTS.
Les indicateurs composites du CPG-RCT prennent en compte :
- les résultats financiers des caisses par rapport au potentiel d’activité (nombre d’affiliés), l’activité
de Recours Contre Tiers étant d’ordre exclusivement financier ;
- l’efficacité de la gestion interne de l’activité RCT à la fois :
•
des Services Administratifs, par la mesure des délais de recouvrement et,
•
des Services Médicaux, par la mesure des montants des frais futurs estimés.
Les CPAM et DRSM sont chargées de faire progresser le niveau des indicateurs par rapport à la
moyenne de leurs résultats sur les trois années précédentes ; les taux d’effort seront calculés avec la
méthode de régression linéaire et seront fixés chaque année, en début d’exercice.
Indicateur composite
Poids
2010
2011
2012
2013
Montant moyen recouvré par assuré
60 %
25,80 €
29,77 €
• Objectif local
24,17 €
27,73 €
• Socle de performance local
voie d’avenant
Montants recouvrés/montants mis à charge * 40 %
50,29%
52,33%
• Objectif local
48,42%
50,46%
• Socle de performance local
* A compter de 2012 cet indicateur est mesuré au travers du ratio : montants mis à charge/montants
recouvrés
Dès 2012, un indicateur supplémentaire permettant de mesurer l’efficacité de détection des RCT sera
intégré. Cet indicateur sera calculé grâce à une méthodologie élaborée à partir de données publiées
et opposables et prendra en compte les spécificités des départements et les évolutions observées
dans le cadre de la mise en place du programme de rénovation du RCT.
11
1.3- Lutte contre la fraude
La poursuite d’une recherche de plus d’efficacité dans les opérations de lutte contre la fraude
demeure un objectif majeur des années à venir. Pour ce faire, la CNAMTS renforcera les outils du
réseau, étendra les champs de contrôle et renforcera la professionnalisation des personnels.
Taux de préjudice détecté
Le montant du préjudice détecté est l’indicateur mesurant l’implication de l’organisme dans cette
activité.
Objectif : accroître l’efficience du réseau dans la lutte contre la fraude
Préjudices détectés
2010
2011
Objectif national
0,09 %
0,10 %
Socle de performance*
0,035%
0,06 %
2012
2013
0,13 %
0,15 %
Socles fixés
par voie d'avenant
* socle local en 2010, national à compter de 2011
Taux de recouvrement des indus
Le maintien du niveau de recouvrement des indus constatés est parallèlement attendu.
L’indicateur porte pour 2010 sur les indus notifiés dans le cadre du contrôle de la tarification à
l’activité.
Objectif : obtenir un recouvrement intégral des indus T2A
Recouvrement des indus T2A
2010
2011
Objectif national
100 %
100 %
85 %
85 %
2012
100 %
85 %
2013
100 %
85 %
1.4 - Prévention
Face à la persistance d’inégalités dans l’accès à la prévention, l’objectif est d’agir de façon plus
spécifique vers les populations fragiles ou éloignées du système de soins pour obtenir de leur
part un niveau de participation aux programmes de prévention au moins équivalent à celui de la
population générale. Si le taux d’utilisation des dispositifs de prévention par la population générale
continuera d’être suivi au cours des exercices 2011 à 2013, les indicateurs retenus sont spécifiques à
la progression attendue pour certains publics.
Dépistage du cancer du colo-rectal
Objectif : augmenter la participation de la population cible au dépistage du cancer colorectal
Taux de participation au dépistage du cancer colorectal
Poids
2010
Objectif national
+ 3 points
Objectif local
100 %
+ 2 points
0 point
0 point
12
Examen bucco-dentaire (programme MT’dents)
Objectif : augmenter la part des jeunes de 6, 9, 12, 15 et 18 ans ayant eu recours à l’EBD
Taux de participation à l’examen bucco-dentaire
Poids
2010
des 6, 9, 12, 15 et 18 ans
Objectif national
+ 3 points
Objectif local
100 %
+ 1 point
Socle de performance national et local
0 point
A compter de 2011, renforcement des actions de prévention vers les populations les plus
fragiles
Examen bucco-dentaire dans les zones défavorisées
Objectif : étendre la couverture du champ MT’dents dans les zones défavorisées (ZEP)
MT’dents dans les zones
Poids
2011
2012
2013
défavorisées
80 % des caisses ont mis
Objectif national
en place des actions dans 2
85 %
90 %
classes (au moins)
Objectif local
100 %
2 classes
d'avenant
75 %
80 %
85 %
Résultats
Résultats
Résultats 2010
2011
2012
Dépistage du cancer du sein chez les bénéficiaires de la CMUC
Objectif : améliorer la participation au dépistage organisé du cancer du sein des femmes bénéficiant
de la CMUC
Dépistage du cancer du sein pour
Poids
2011
2012
2013
les femmes bénéficiant de la CMUC
Objectif national
+ 2 points
+ 1,5 point
+ 1,5 point
Objectif local
100 %
Socles de performance national et local
0 point
0 point
0 point
1.5 - Faciliter l’accès aux soins
Le dispositif spécifique de protection que constitue l’Aide à la Complémentaire Santé reste encore
sous-utilisé au regard de la population potentiellement concernée. Des programmes d’échanges de
données (CNAF, CNAV) sont mis en œuvre par la CNAMTS afin d’identifier des bénéficiaires
éventuels et leur apporter une information utile. Les caisses sont invitées à accompagner le dispositif
légal par le versement d’aides financières sur le Fonds d’Action Sanitaire et Sociale, soit pour
compléter le montant de l’ACS, soit pour faciliter l’accès à une couverture complémentaire des
personnes dont les ressources sont situées au dessus du seuil d’attribution de l’ACS.
Objectif : améliorer le taux de bénéficiaires d’aides financières destinées à l’acquisition d’une
couverture complémentaire par rapport à la population précaire
Taux de bénéficiaires d’une aide
2011
2012
2013
complémentaire à l’ACS
Objectif national
2,00 %
2,30 %
2,70 %
1,85 %
2,00 %
2,30 %
13
2.
L’AXE SERVICE
L’Etat et la CNAMTS se sont engagés sur 5 axes dans la Convention d’Objectifs et de Gestion :
Offrir un service accessible, homogène et de qualité sur tout le territoire,
Simplifier et fluidifier la relation à l’assuré,
Accompagner proactivement l’assuré tout au long de sa vie par des services en santé intégrés et
efficients,
Assurer une relation de professionnel à professionnel avec les professionnels de santé,
Structurer la relation avec les employeurs.
Les actions menées au cours de la précédente COG ont permis de proposer une palette de services
plus cohérente pour nos différents publics :
- La maîtrise du délai et de la fiabilité du remboursement des prestations en nature est assurée.
Celle des prestations en espèces, reste perfectible.
- La conjugaison des différents canaux de communication (téléphone, services en ligne, courriels),
progresse.
- Le développement de parcours attentionnés (déménagement, maternité…) a été significatif.
- Une vérification régulière de l’adéquation de cette offre par rapport aux attentes des différents
publics et partenaires a été mise en œuvre.
Les progrès enregistrés doivent être consolidés et amplifiés. Les offres de services seront enrichies
dans une logique de réponse à l’évolution des attentes de nos publics par le déploiement d’une offre
multi canal intégrée, en s’appuyant sur un partenariat institutionnel.
L’Assurance Maladie entend poursuivre son action en développant les offres de services en ligne et
téléprocédures complétant les parcours attentionnés, dans le sens d’une amélioration des relations
avec ses usagers et en appui de la politique de gestion du risque.
S’inscrivant dans la politique de simplification des démarches des assurés, la CNAMTS sera à
l’écoute des attentes de nos partenaires. Elle sera également force de proposition en matière de
réduction de la complexité réglementaire et développera les applicatifs informatiques nécessaires à
l’amélioration des délais de traitement des arrêts de travail (transferts EDI des données des
entreprises, injecteurs PROGRES) conformément au schéma directeur des systèmes d’information.
La caisse primaire s’engage à mobiliser ses ressources en vue d’assurer ce service de qualité,
conforme aux engagements souscrits au niveau national.
14
2.1 – LA GESTION DES PRESTATIONS
Le délai de remboursement des FSE
La rapidité du remboursement des feuilles de soins électroniques reste un service indispensable. Le
délai de 7 jours respecté régulièrement par l’ensemble des caisses est désormais ancré dans les
attentes des assurés.
ème
Objectif : régler les FSE à l’assuré dans un délai inférieur ou égal à 7 jours (au 9
décile)
Délai de remboursement FSE
2010
2011
2012
2013
aux assurés
7 jours
7 jours
7 jours
Objectif national
7 jours
calendaires
calendaires
calendaires
calendaires
ème
ème
ème
ème
au 9
au 9
au 9
au 9
décile
décile
décile
décile
8 jours
8 jours
8 jours
8 jours
calendaires
calendaires
calendaires
calendaires
ème
ème
ème
ème
au 9
au 9
au 9
au 9
décile
décile
décile
décile
Les flux externes
Quel que soit le progrès enregistré, des marges subsistent en matière de dématérialisation des
factures de prestations en nature. Elles doivent être mobilisées pour réduire le temps de travail encore
consacré à l’acquisition des données. Les dispositifs d’incitation financière mis en place en 2010 sont
de nature à renforcer l’efficacité des actions engagées par les organismes en matière de promotion du
système SESAM-Vitale.
Objectif : augmenter la part des décomptes externes dans le total des décomptes de prestation en
nature
Taux de télétransmission des
Poids
2010
2011
2012
2013
PN (FSE+B2)
Objectif national
40 %
87,7 %
90 %
92 %
93 %
Objectif local
60 %
87,58%
89,76%
91,38%
93,00%
86,3 %
87,7 %
90 %
90 %
Résultat
Résultat
86,11%
88,14%
2011
2012
Le délai de règlement des IJ
ère
Des écarts importants entre organismes demeurent en matière de délai de règlement de la 1
indemnité journalière. Le traitement des prestations en espèces fera l’objet de propositions de
simplification et d’harmonisation dans les modalités de calcul des indemnités journalières (assiette,
salaires et période de référence).
ère
Objectif : Réduire le délai moyen de règlement de la 1
Délai de règlement à l’assuré
2010
de la 1ère IJ maladie + AT/MP
Objectif national
30 jours
calendaires au
ème
9
décile
60 jours
calendaires au
ème
9
décile
15
IJ non subrogée (AS et AT/MP)
2011
2012
2013
délai moyen
35 jours
calendaires
délai moyen
45 jours
calendaires
délai moyen
30 jours
calendaires
délai moyen
42 jours
calendaires
délai moyen
30 jours
calendaires
délai moyen
37 jours
calendaires
Le délai de saisie des avis d’arrêt de travail
La fixation d’un objectif de délai de saisie de l’avis d’arrêt de travail conduira la CPAM à adapter ses
circuits en collaboration avec le service médical, à adopter des outils assurant une meilleure traçabilité
(numérisation) ainsi qu’à promouvoir la dématérialisation de l’AAT auprès des médecins.
Objectif : Traiter rapidement les avis d'arrêt de travail
Délai de saisie dans
PROGRES de l’avis d’arrêt
2010
2011
de travail
7 jours ouvrés
7 jours ouvrés
Objectif national
ème
ème
au 9
décile
au 9
décile
10 jours ouvrés
10 jours ouvrés
ème
ème
national
au 9
décile
au 9
décile
2012
2013
6 jours ouvrés
ème
au 9
décile
8 jours ouvrés
ème
au 9
décile
6 jours ouvrés
ème
au 9
décile
7 jours ouvrés
ème
au 9
décile
La fiabilité du traitement des prestations
Les engagements liés à la rapidité du service rendu aux assurés doivent s’accompagner d’objectifs en
matière de qualité des règlements des prestations. Un indicateur composite de fiabilité est défini à
compter de 2011, calculé à partir des résultats des 2 dispositions suivantes :
- anomalies de liquidation PN : taux d’anomalies inférieur ou égal à 0,5 %
- anomalies de liquidation PE : taux d’anomalies inférieur ou égal à 2 %
Objectif : améliorer la fiabilité
Objectif national :
Taux d’anomalies liquidation PN
Taux d’anomalies liquidation PE
Socle de performance national :
Taux d’anomalies liquidation PN
Taux d’anomalies liquidation PE
Poids
2011
2012
2013
50 %
50 %
≤ 0,5 %
≤2%
≤ 0,5 %
≤2%
≤ 0,5 %
≤2%
oui/non
oui/non
oui/non
oui/non
oui/non
oui/non
2.2 – LA GESTION DU DOSSIER ASSURE
Le taux de certification
Le taux de certification au RNIAM des assurés et ayants droit reste un indicateur important de la
qualité des opérations de gestion des dossiers conditionnant la délivrance de la carte Vitale.
Les résultats obtenus depuis plusieurs années prouvent la maîtrise de cette activité. Une évolution est
intervenue dans la définition de l’indicateur entre 2010 et 2011 : désormais le taux de certification est
suivi pour les assurés et les ayants droit. Il est fixé à 99,5 %.
Taux de
certification
Objectif
national
Socle de
performance
national
2010
2011
2012
2013
Taux de
certification des
ayants droit =
98,5 %
Taux de
certification des
assurés et ayants
droit = 99,5 %
Taux de
certification des
assurés et ayants
droit = 99,5 %
Taux de
certification des
assurés et ayants
droit = 99,5 %
97 %
98 %
98 %
98 %
Outre l’absence de certification, d’autres anomalies dans l’application de certaines règles de gestion
ont des incidences sur la qualité des informations stockées dans les bases et donc sur le bon
fonctionnement des autres processus (PN, PE notamment) ou sur la lisibilité des situations pour les
lignes de contacts.
16
Un objectif global de qualité des fichiers est créé dont le champ couvre les bénéficiaires actifs et les
bénéficiaires cédants, le dossier devant répondre à une combinaison de critères dont :
- bénéficiaires actifs : certifié et rattaché de façon unique, existence de droits de base,
ancienneté du top NPAI éventuel,
- bénéficiaires clôturés : ancienneté de l’indicateur cédant, absence de carte vitale 1 active,
absence de remboursement.
Défini et testé en 2011, cet objectif sera mis en œuvre à compter de 2012.
Taux de qualité des fichiers
Objectif national
2012
94 %
89 %
2013
96 %
92 %
La délivrance de la carte Vitale
La délivrance rapide de la carte Vitale est une attente forte des assurés, au regard de son impact sur
l’accès au système de santé.
L’indicateur retenu mesure le délai écoulé entre la date de commande de la carte et la date de
réception de cette carte par le demandeur à l’exclusion du délai de collecte de la photo.
Objectif : Diminuer le délai moyen de délivrance de la carte Vitale
Délai de délivrance de la
2011
2012
carte Vitale
21 jours
20 jours
Objectif national
calendaires
calendaires
Oui/non
Oui/non
2013
19 jours
calendaires
Oui/non
2.3 – L’ACCUEIL ET LES RELATIONS AVEC LES PUBLICS
La caisse primaire s’engage à assurer une meilleure réponse à l’ensemble de ses interlocuteurs. Elle
s’appuiera sur une traçabilité des contacts sur tous les canaux (téléphone, accueil physique,…) dans
l’outil de Gestion de la Relation Clients.
Taux de décroché téléphonique
Les efforts en matière de performance des plateformes téléphoniques doivent être maintenus afin de
garantir sur l’ensemble du territoire un taux d’appels servis à hauteur de 90 % tout au long de la COG.
C’est un objectif ambitieux compte tenu de l’augmentation tendancielle du trafic téléphonique.
Objectif : garantir une réponse téléphonique régulière
Taux de décroché
2010
2011
téléphonique
Objectif national
90 %
90 %
85 %
85 %
17
2012
2013
90 %
85 %
90 %
85 %
Fiabilité des réponses téléphoniques
L’amélioration de la performance qualitative des plates formes de services passe par une démarche
permanente d’évaluation de la qualité de l’accueil et de la réponse téléphonique. Cette dernière
repose notamment sur les campagnes d’appels mystères. Les résultats de ces campagnes qui seront
systématisées, ont permis de révéler des non-conformités de la réponse par rapport aux procédures
ainsi que de fortes disparités régionales.
Objectif : améliorer le taux de fiabilité des réponses téléphoniques
Taux de fiabilité des
2010
2011
réponses téléphoniques
Objectif national
85 %
85 %
80 %
80 %
2012
2013
87 %
83 %
90 %
85 %
La gestion des courriels
Avec le développement des téléservices, les échanges par courriel sont amenés à augmenter de
manière importante au fil des années. Ce mode de contact est à privilégier compte tenu de sa
souplesse de planification de ses coûts de gestion.
Pour optimiser le traitement des courriels, l’Assurance Maladie s’est dotée d’un outil national
spécifique, et a mis en place une organisation structurée sur la base de 23 centres régionaux ou
interrégionaux.
Au-delà de la rapidité des réponses, la qualité et la fiabilité sont également essentielles pour la
satisfaction des clients et le développement harmonieux de ce mode de contact. Un objectif de fiabilité
sera inscrit au CPG dès 2012.
Objectif : réduire le délai de réponse aux courriels
Délai de traitement et de
Poids
2010
réponse aux courriels
Objectif
national
Courriels
niveau 1
Socle de
performance
national
100 % en
2010
80 % à
partir de
2011
2011
2012
75 %
en 2 jours
80 %
en 2 jours
85 %
en 2 jours
50 %
en 2 jours
58 %
en 2 jours
67 %
en 2 jours
75 %
en 2 jours
80 %
en 7 jours*
85 %
en 7 jours
90 %
en 7 jours
50 %
en 7 jours
65 %
en 7 jours
75 %
en 7 jours
Objectif
national
2013
87 %
en 2 jours
20 % à
partir de
2011
Courriels
niveau 2
Socle de
performance
national
* Objectif mesuré à partir de la mise à disposition d’un nouvel outil national de suivi
18
Les Parcours clients
Depuis la COG 2006/2009, l’Assurance Maladie a développé des services attentionnés, adaptés aux
attentes spécifiques de certains publics et/ou à des situations de vie.
Les caisses s’engagent à relayer cette stratégie de service en mettant en œuvre les parcours au fur et
à mesure de leur diffusion. Ceci permettra de garantir une homogéneité de l’offre sur l’ensemble du
territoire.
Mise en œuvre des
parcours clients
Objectif national
Socle de
performance national
2011
2012
2013
Mise en œuvre des
7 parcours
attentionnés diffusés
au 31/12/2010
Mise en œuvre de
5 parcours
attentionnés
Mise en œuvre des
9 parcours
au 31/12/2011
Mise en œuvre de
7 parcours
attentionnés
Mise en œuvre des
11 parcours
au 31/12/2012
Mise en œuvre de
9 parcours
attentionnés
2.4 – OFFRES DE TELE SERVICES
Les téléservices Assurés
En cohérence avec le développement actuel et futur des services en ligne, l’Assurance Maladie
propose à ses clients de l’information personnalisée et des services interactifs dématérialisés sur des
portails sécurisés. Cette offre de services modernisée et facilement accessible à tout moment pour les
assurés permet de plus des retours sur investissements pour les caisses.
Celles-ci vont continuer à promouvoir ces téléservices, pour contribuer non seulement à
l’augmentation des adhérents, mais aussi à l’élévation de la fréquentation du site et à l’accroissement
de l’utilisation effective des nouveaux services offerts en ligne.
Objectif : augmenter le nombre d’adhérents au compte assuré
Poids
Taux d’adhérents
2010
au compte
2010
2011/2013
6 300 000
Objectif national
40 %
18,15%
Objectif local
60 %
100 %
18,70%
Socle de
performance
11,97%
national
Socle de
12,40%
performance local
*** bbbaaassseee 222000111000
19
2011*
2012*
2013*
8 300 000
24,01%
24,52%
10 000 000
29,01%
29,52%
11 000 000
33,01%
33,52%
17,72%
Résultat
2011
Résultat
2012
18,12%
Résultat
2011
Résultat
2012
Les téléservices Professionnels de Santé
Des téléservices de plus en plus nombreux sont offerts aux médecins. Au-delà de ceux à caractère
informatif de vraies téléprocédures se développent (PSE, ALD, AAT…). Leur promotion doit faciliter
non seulement l’adhésion immédiate des professionnels mais également préparer l’avenir avec
notamment la dématérialisation de la prescription.
L’AAT dématérialisé s’inscrit dans cet ensemble et présente de multiples enjeux :
- simplification des démarches des assurés par la disparition des procédures papier vis-àvis de l’Assurance maladie,
- gain de gestion par la mise en place à venir de l’injection des données dans les outils
métiers,
- à terme, disponibilité intégrée de référentiels de durée d’AAT en fonction des pathologies
ou symptômes.
Objectif : augmenter le nombre de professionnels de santé adhérents à AMELI PS
Poids
Taux d’adhérents
2010*
2011**
2012**
au compte
2010
2011/2013
Objectif national
40%
73,24%
73,80%
77,30%
Objectif local
60 %
100 %
63,81%
74,55%
78,05%
Socle de
Résultat
performance
68,29%
67,80%
2011
national
Socle de
Résultat
57,31%
71,05%
performance local
2011
2013**
80,80%
81,55%
Résultat
2012
Résultat
2012
* base PS 2008
** base PS 2010
Objectif : augmenter le taux d’Avis d’Arrêt de Travail dématérialisés
Taux d’AAT dématérialisés
2010
2011
Objectif national
5%
10 %
0%
2%
2012
15 %
7%
Objectif : augmenter le taux de Protocoles de Soins Electroniques
Taux de PSE
2011
2012
Objectif national
15 %
20 %
5%
10 %
2013
25 %
15 %
2013
30 %
15 %
La dématérialisation des procédures avec les employeurs
L’effort, au plan national, porte sur le développement des EDI notamment avec la mise en production
d’une solution EDI machine qui répondra aux besoins d’un plus grand nombre d’entreprises, des
institutions de prévoyance et des experts-comptables qui souhaitent développer des échanges directs
avec l’Assurance Maladie.
Poursuivant leurs actions de promotion des téléservices employeurs, les caisses s’engagent à suivre
leur taux de DSIJ dématérialisées et à entreprendre toutes les actions nécessaires à leur
développement. L’intégration directe des DSIJ est également un levier de productivité important.
ères
Objectif : augmenter le taux de DSIJ par rapport au nombre de dossiers de 1
IJ
Taux de DSIJ
Poids
2010
2011
2012
Objectif national
40 %
40 %
42 %
45 %
Objectif local
60 %
50,51%
36 %
38 %
41 %
national
47,40%
local
20
2013
48 %
44 %
2.5 – LA SATISFACTION DES CLIENTS
Le Taux de satisfaction
L’Assurance Maladie est engagée sur une offre de service accessible et homogène sur tout le
territoire. Pour apprécier la qualité perçue des services délivrés et leur adéquation aux besoins du
public, une mesure de satisfaction est réalisée auprès des assurés sociaux, professionnels de santé
et employeurs.
Une refonte du dispositif de mesure de la satisfaction des publics sera opérée en 2011.
Objectif : Mesurer le taux de satisfaction des publics
Taux de satisfaction
2010
Assurés
Professionnels
de santé
Employeurs
2011
2012
2013
Objectif national
75 %
76,5 %
78 %
80 %
national
70 %
71,5 %
73 %
75 %
Objectif national
70 %
71 %
71,5 %
72 %
national
65 %
66 %
66,5 %
67 %
Objectif national
70 %
72 %
74 %
75 %
national
65 %
67 %
69 %
70 %
Les réclamations
La professionnalisation du traitement des réclamations sera poursuivie en lien avec la volonté
d’améliorer la qualité de service. L’offre de service proposée doit permettre à nos publics de formuler
facilement et rapidement une réclamation. Une vision des motifs de réclamations et des attentes des
publics est nécessaire pour mettre en place une vraie boucle de qualité.
Le pilotage national sur le traitement des réclamations sera renforcé afin d’assurer une gestion
homogène sur l’ensemble du territoire. Dans ce cadre l’assurance maladie s’engage sur un délai de
traitement des réclamations en 21 jours.
Objectif : Maîtriser le délai de traitement des réclamations
Délai de traitement
2011
2012
des réclamations
90% en 21 jours
90% en 21 jours
Objectif national
calendaires
calendaires
Socle de
80 % en 21 jours
80 % en 21 jours
performance national
calendaires
calendaires
2013
90% en 21 jours
calendaires
80 % en 21 jours
calendaires
La conciliation
La conciliation est au carrefour de différents domaines de compétence et implique des contacts avec
de nombreux interlocuteurs dont les intérêts sont parfois divergents. En 2009, les saisines ont
représenté 0,4 % des réclamations enregistrées. 87 % d’entre elles ont été traitées en moins de 21
jours. Un des objectifs que s’est fixé l’Assurance Maladie est la lutte contre les refus de soins. L’action
des caisses en la matière sera renforcée notamment par l’élargissement du champ d’intervention du
conciliateur.
21
2.6- LES SPECIFICITES DE LA BRANCHE AT/MP
Faute inexcusable de l’employeur
L’optimisation du pilotage du processus de la faute inexcusable de l’employeur (FIE) est un
engagement inscrit au programme 7 de la convention d’objectifs et de gestion de la branche AT/MP
pour 2009/2012. Dans ce cadre, un objectif commun aux CARSAT et aux caisses concernant la tenue
d’un tableau de suivi des créances vers les employeurs est défini pour 2010.
Objectif : Améliorer le suivi et le recouvrement des créances FIE par la tenue et la remontée d’un
tableau de bord
Enrichissement du tableau de bord destiné à suivre
2010
les créances relatives aux FIE et à leur recouvrement
Remontée du tableau de bord dans
Objectif national
les délais impartis
Oui/non
Incapacité permanente
Une amélioration dans la mise en œuvre du processus d’indemnisation en cas d’incapacité
permanente est recherchée au travers de la maîtrise des délais de notification des rentes.
Objectif : réduire les ruptures d’indemnisation
Taux de notification de rente AT réalisée dans un
délai de 3 mois
Objectif national
2010
75 %
70 %
Dématérialisation de la déclaration d’accident de travail
La dématérialisation de la DAT à la source est l’un des enjeux majeurs de l’institution. Elle permet
d’alléger les charges, d’éviter les erreurs et de renforcer les possibilités en matière de prévention et de
détection des fraudes. Les efforts de promotion de cet outil doivent être maintenus afin d’obtenir une
dématérialisation de la moitié de ces pièces à l’horizon 2012.
Objectif : Augmenter le taux de déclarations AT dématérialisées
Taux de déclaration AT
2010
2011
dématérialisée
Objectif national
30 %
40 %
20 %
30 %
2012
2013
50 %
40 %
50 %
40 %
Sinistres rendus inopposables à l’employeur
Les impacts financiers du contentieux AT/MP de l’inopposabilité sont un enjeu fort.
Les règles de procédure en matière de reconnaissance doivent être davantage maîtrisées par les
organismes au regard des incidences financières en cause. Un indicateur portant sur le nombre de
sinistres rendus inopposables pour non respect du contradictoire est inscrit pour 2010 et 2011. Cet
indicateur pourra être reconduit en 2012 et 2013 par voie d’avenant, le cas échéant selon des
modalités adaptées aux constats réalisés sur 2010 et 2011.
Objectif : Maîtriser les règles de procédure en matière de reconnaissance AT/MP
Nombre de sinistres rendus
2010
2011
2012
2013
inopposables à l’employeur
Objectif national
0 sinistre
0 sinistre
voie d’avenant
3 sinistres
3 sinistres
22
3.
L’AXE MANAGEMENT ET PILOTAGE
En matière d’efficience, l’Etat et la CNAMTS ont convenu de renforcer les efforts sur 4 axes :
Consolider l’évolution de l’organisation de l’assurance maladie,
Développer une politique de ressources humaines ambitieuse et adaptée aux enjeux de
l’assurance maladie,
Promouvoir une gestion responsable et durable,
Renforcer la modernisation des systèmes d’information de l’assurance maladie.
La caisse appuiera les efforts d’efficience collective. En effet, une recherche constante d’optimisation
des organisations doit guider les organismes au travers de la stabilisation des organisations cible pour
les organismes fusionnés en 2010 d’une part, des actions de mutualisation à engager d’autre part.
Grâce à sa politique de recrutement et de gestion des ressources humaines, la branche maladie se
met en mesure d’assumer de nouveaux métiers tout en favorisant la diversité et l’égalité des chances.
Les pratiques mises en œuvre permettront à chaque organisme d’affirmer et d’assumer sa
responsabilité sociale en tant qu’employeur.
La CNAMTS s’attachera à maintenir un patrimoine immobilier adapté aux besoins de l’assurance
maladie et conforme aux normes de qualité environnementale.
Toutes les démarches de développement durable (dématérialisation, réduction des consommations…)
devront être amplifiées et intégrées de façon pérenne par les organismes.
3.1 – L’OPTIMISATION DES ORGANISATIONS
La restructuration du réseau réalisée pendant la précédente COG doit être consolidée par la mise en
œuvre d’organisations du travail plus efficientes. La dynamique de mutualisation menée dans les
régions sera poursuivie. Les diagnostics demandés en 2010 doivent permettre d’analyser les écarts
de performance au sein de la région et d’identifier les axes de progrès sur chaque processus pour
éclairer les choix de mutualisation à décliner dans un plan d’actions.
Les organismes sont appelés en 2011 à définir leur programme pluriannuel de mutualisation, à partir
de l’interprétation de leur diagnostic et d’un panel d’actions labellisées. Le plan d’actions ainsi établi
sera déployé progressivement pendant la durée de la COG, sur la base de deux nouvelles actions
annuelles par caisse.
Objectif : déploiement de la démarche de mutualisation
Actions de
2010
2011
mutualisation
Présenter pour le 15
décembre 2010* un
diagnostic régional et
commun de
mutualisation faisant
2 nouvelles
actions engagées :
le point sur les
actions à conduire
pour accroître tant
. EPTICA
l’efficacité que
. 1 action à définir à
Mutualisation
l’efficience des
partir de la liste des
différents organismes
thèmes labellisés
par la CNAMTS
de la région.
Evaluation en
fonction des
préconisations de la
CNAMTS
* planning décalé en cas de fusion
23
2012
2013
2 nouvelles
actions engagées
2 nouvelles
actions engagées
3.2 – L’EFFICIENCE
L’efficience est mesurée au travers de l’évolution de la productivité globale. Celle-ci correspond au
rapport entre le nombre de bénéficiaires et le nombre d’agents en équivalent temps plein.
Objectif : mesurer l’efficience
Productivité globale
Poids
Objectif national
50 %
Objectif local
50 %
national
local
2010
Résultat
national 2009
+2%
Résultat local
2009
+ 1,75%
Résultat
national 2009
Résultat local
2009
2011
Résultat
national 2010
+2%
Résultat local
2010
+ 1,84%
Résultat
national 2010
Résultat local
2010
2012
Résultat
national 2011
+2%
Résultat local
2011
+ 1,95%
Résultat
national 2011
Résultat local
2011
2013
Résultat
national 2012
+2%
Résultat local
2012
+ 1,79%
Résultat
national 2012
Résultat local
2012
3.3 - MAITRISE DE L’ACTIVITE
Certification
L'ensemble des organismes et services est engagé dans une démarche de certification qui contribue
au renforcement de la qualité de service et à la maîtrise des risques.
Objectif : poursuivre le renforcement de la qualité de service et de la maîtrise des risques
Certification
2010
2011
Maintien du certificat sur le champ
0 non conformité majeure
Objectif national
total incluant l’ensemble des PMS
et 0 non conformité mineure
diffusés jusqu’à la fin juillet 2010
0 majeure
Oui/non
local
et < 3 mineures
Maîtrise des risques
La maîtrise des risques au niveau des processus s’appuie sur la mise en œuvre et l’application des
dispositifs de maîtrise décrits au travers des PMS, du PCSAC et du référentiel d’audit des SLM.
Certains de ces dispositifs sont vérifiés par le biais des diligences du dossier de clôture. Le niveau de
mise en œuvre des PMS est apprécié en 2010 au travers des autodiagnostics par l’évaluation de
l’application des dispositifs de maîtrise (MDM, VACS et traces).
Objectif : apprécier le niveau de maîtrise des activités au travers des autodiagnostics
PMS
2010
Objectif national
Réalisation des autodiagnostics des PMS diffusés en 2010
Scoring par rapport à la moyenne du réseau en %
d’atteinte
A compter de 2011, un indicateur composite de maîtrise des risques sera appliqué, associant les
résultats de la mise en place des 3 dispositifs suivants : PMS, PCSAC, SLM
24
Objectif national
Poids
PMS : Taux de maîtrise par rapport à
la moyenne réseau (par macro
processus)
50 %
PCSAC : taux de conformité par
rapport au taux de réalisation
rapporté à la moyenne réseau
25 %
Audits SLM : taux de réalisation des
audits programmés
25 %
2011
2012
2013
Taux ≥ à la
moyenne
réseau + 1
écart type
Taux ≥ à la
moyenne
réseau + 1
écart type
Taux ≥ à la
moyenne
réseau + 1
écart type
Taux ≥ à la
moyenne
réseau + 1
écart type
Taux ≥ à la
moyenne
réseau + 1
écart type
Taux ≥ à la
moyenne
réseau + 1
écart type
85 %
85 %
85 %
L’attribution des points concernant les sous indicateurs PMS et PCSAC s’effectuera selon les
modalités suivantes :
- taux supérieur ou égal à la moyenne réseau + 1 écart type : attribution de 100 % des
points
- taux entre la moyenne réseau et l’écart type supérieur : attribution de 75 % des points
- taux inférieur ou égal à la moyenne réseau : attribution des points au prorata des
résultats
Pour le sous indicateur audit SLM, elle sera réalisée ainsi :
- taux supérieur ou égal à 85 % : attribution de 100 % des points
- taux inférieur à 85 % : attribution des points au prorata des résultats
Validation des comptes
La validation des comptes des organismes du réseau par la CNAMTS, en vue d’établir les comptes
combinés des branches Maladie et AT/MP, est une obligation légale depuis les comptes de 2006.
La Cour des comptes s’appuie sur les travaux de la CNAMTS et sur ses propres diligences pour
certifier les comptes combinés.
Les efforts fournis par la Caisse nationale et les organismes du réseau pour atteindre les objectifs de
fiabilité et de qualité des comptes, lors de la précédente COG, ont permis la certification avec
réserves des comptes combinés pour les quatre années.
Cependant, la CNAMTS et les organismes doivent poursuivre et renforcer les actions engagées pour
permettre à la Cour de lever ses réserves.
Objectif : validation sans restriction des comptes
Validation des
2010
2011
comptes
Validation sans
Validation sans
Objectif
restriction des
restriction des
national
comptes de
comptes de
l’exercice 2010
l’exercice 2011
Socle de
Validation avec
Validation avec
performance
observations et
observations et
national
corrections
corrections
2012
2013
Validation sans
restriction des
comptes de
l’exercice 2012
Validation avec
observations et
corrections
Validation sans
restriction des
comptes de
l’exercice 2013
Validation avec
observations et
corrections
La valorisation du résultat de cet indicateur sera effectuée pour 2010 selon quatre critères :
Validation sans restriction
Validation avec observations
Validation avec observations et corrections
Refus de validation
100 % des points
50 à 80 % des points
30 % des points
aucun point
La valorisation du résultat de cet indicateur est susceptible d’être revue pour les trois dernières
années de la COG, à la suite des travaux qui seront entrepris entre la CNAMTS et le réseau en 2011,
après l’arrêté des comptes de 2010.
25
Affranchissement
Les contraintes budgétaires et la démarche de développement durable engagée par l’Assurance
Maladie se traduisent par un objectif de diminution des dépenses d’affranchissement de 25 millions
d’euros à fin 2013.
Ces économies ne pourront se réaliser que par une gestion rigoureuse et homogène du courrier de
l’Editique Nationale ESOPE et du Courrier LOcal Egrené (CLOE) de l’ensemble des organismes.
Pour ce faire, la CNAMTS a engagé un certain nombre de projets visant tant à profiter des tarifs
d’affranchissement les plus bas qu’à réduire le volume du courrier à émettre, en favorisant notamment
les échanges électroniques.
Afin d’accroître la qualité des services offerts à nos publics tout en réduisant les dépenses
d’affranchissement, il appartient aux organismes de s’impliquer dans cette démarche en :
-
appliquant de nouvelles règles de gestion du courrier, en vue d’optimiser les envois et
d’agir sur leur volume,
s’appropriant les nouveaux outils mis à disposition (CLOE) pour agir sur les coûts
unitaires.
En 2011, 2012 et 2013 l’objectif est de diminuer les dépenses relatives au courrier local (effort global
réparti selon la part individualisée du courrier local / au total du coût d’affranchissement de chaque
caisse)
Objectif : réduire les coûts d’affranchissement
Affranchissement
2011
Objectif local
- 63 000 €
- 60 000 €
2012
- 59 000 €
- 56 000 €
2013
- 52 000 €
- 49 000 €
Assurances
Le Plan National d’Assurances Interbranches (PNAI) sera effectif dès janvier 2011. L’intégration des
assurances dommages et responsabilités civiles (générale, des dirigeants et mandataires sociaux et
médicale) dans le cadre d’un marché national ne laissera à la charge des CPAM que la déclaration
des sinistres.
La CNAMTS assure le réseau. Il s’agit d’assurances de groupe dont l’entrée obligatoire est prévue
er
er
entre le 1 janvier 2011 et le 1 janvier 2012, à cette date l’ensemble des organismes aura basculé
dans le PNAI.
Dans le cadre de la mise en œuvre de ce plan, il est nécessaire, pour maintenir l’équilibre financier du
marché, d’entamer dès 2011 des démarches de gestion des risques qui devront à court terme, réduire
la fréquence des sinistres.
Un système de bonus - malus est mis en œuvre à ce titre sur la base de la réduction du taux de
sinistralité. Il se traduira par une majoration ou un abattement des autres comptes de fonctionnement
calculé sur la base de 15 % du montant des dépenses d’assurances 2009 de l’organisme
correspondant au périmètre du PNAI.
26
3.4 – GESTION DES RESSOURCES HUMAINES
La Caisse Nationale mènera une politique de recrutement, de formation et de mobilité interne adaptée
aux enjeux en matière de gestion du risque et de développement des nouveaux services. La politique
de ressources humaines prendra en compte l’évolution des missions et l’émergence de nouveaux
métiers pour bâtir des parcours professionnels adaptés. Des outils seront mis à disposition du réseau
(référentiels métiers, offre de formation...).
Au cours de la période à venir, les pratiques de gestion socialement responsables devront être
renforcées.
Emploi des travailleurs en situation de handicap
Ainsi, un effort en matière d’emploi de travailleurs en situation de handicap doit être mené. Celui-ci
sera appréhendé au travers de la réduction de la contribution versée à l’Association de Gestion du
Fonds pour l’Insertion des Personnes Handicapées (Agefiph).
L’objectif est de parvenir à une réduction de la contribution de 5 % par an par rapport à l’exercice
précédent, les organismes n’ayant versé aucune contribution ayant pour objectif de maintenir cette
situation.
Objectif : réduire la contribution versée à l’Agefiph
Contribution Agefiph
2011
Objectif national
- 5 % (ou 0 €)
Oui/non
national
2012
-5 % (ou 0 €)
2013
- 5 % (ou 0 €)
Oui/non
Oui/non
Prévention des risques psycho-sociaux
Par ailleurs, la CNAMTS a commencé, en 2010, à travailler avec le réseau, à l’élaboration d’une
politique de prévention des risques psycho-sociaux.
En s’appuyant sur les expériences des organismes ayant mené une opération de fusion, la CNAMTS
diffusera un guide méthodologique qui permettra l’élaboration et la mise en œuvre d'un plan de
prévention dans chaque CPAM
Objectif : élaborer un plan de prévention des risques psycho-sociaux
Plan de prévention des RPS
2011
2012
2013
Elaboration d’un
Mise en œuvre
Evaluation des
Objectif national
plan de prévention
des actions
actions
Oui/non
Socles définis par voie d’avenant
3.5 – POLITIQUE IMMOBILIERE
L’Assurance Maladie s’engage pour la période 2010/2013, à réduire globalement de 200.000 m² les
superficies de son patrimoine pour le mettre en adéquation avec son effectif présent et futur et avec
ses missions.
Cet objectif passe par :
-
La rationalisation des surfaces occupées afin de viser, sur l’ensemble du parc immobilier, le
ratio fixé par l’Etat de 12m² par personne physique.
-
L’abandon le plus rapidement possible de tous les locaux en propriété, co-propriété, locations
ou détenus à titre gratuit qui ne sont plus nécessaires au fonctionnement des services selon le
schéma directeur immobilier local préétabli, sachant qu’une attention particulière sera portée
au renouvellement des baux de location, en intégrant une phase de renégociation des tarifs
lors du renouvellement.
27
-
La réhabilitation du patrimoine conservé en privilégiant les travaux d’isolation afin de
permettre la poursuite de la politique de réduction des consommations d’énergie.
-
L’accompagnement de la restructuration des accueils selon deux lignes directrices. D’une
part, l’assurance maladie mènera une politique cohérente avec la politique d’aménagement du
territoire qui vise au maintien d’une offre en adéquation avec les besoins, notamment dans les
zones rurales et périurbaines fragilisées. D’autre part, l’adaptation progressive des lieux
d’accueil sera poursuivie pour les rendre conformes aux normes d’organisation à trois
niveaux : premier niveau de libre service avec bornes automates, deuxième niveau d’accueil
rapide et troisième niveau d’accueil personnalisé.
3.6 - LE DEVELOPPEMENT DURABLE
Au cours de la précédente COG, l’Assurance Maladie a entrepris une démarche de développement
durable, s’inscrivant dans le premier plan cadre de développement durable de la Sécurité Sociale. Le
second plan cadre (2011/2014) se veut plus ambitieux sur les cinq axes couverts : gouvernance,
responsabilité environnementale, responsabilité sociale, responsabilité économique, implication dans
la vie locale.
L’adoption par les organismes des principes de développement durable se traduit notamment par :
- la désignation d’un chef de projet développement durable,
- la remontée annuelle des données quantitatives et qualitatives, grâce à l’outil PERL’S.
L’outil PERL’S, devenu interbranches, permet à chaque caisse d’élaborer son plan de développement
durable, de suivre l’évolution de ses indicateurs et d’adapter sa stratégie et son plan d’actions.
Mise en place des conditions nécessaires au
pilotage du développement durable
2010
Saisie exhaustive, fiable et commentée des
11 cibles de développement durable dans
l’outil Perl’s
Oui/non
Objectif national
3.7 - OBJECTIFS INDIVIDUALISES
La politique de personnalisation des objectifs est poursuivie et amplifiée afin de tenir compte des
efforts particuliers impliqués par le contexte local de l’organisme.
Différentes logiques président au choix de ces objectifs :
- constat d’une maîtrise non permanente ou imparfaite d’un service de base (accueil
téléphonique, certification des ayants droit, gestion des courriels, dématérialisation des
attestations de salaires) en année N-1,
- existence d’activités spécifiques dans une circonscription (centre d’examen de santé),
- lancement de missions ou d’outils nouveaux avant la phase de généralisation (SOPHIA,
PRADO, OSCARR),
- impact pour l’atteinte d’un objectif national, de l’effort particulier d’un organisme (cession
de surfaces).
Dans ce contexte, les thèmes suivants sont retenus :
28
Exercice 2010
CES (précarité)
2010
0%
Objectif local
Résultat 2009
Sophia (Caisse Pilote)
Objectif local
2010
Plan d'actions + Adhésions
0%
Exercice 2011
CES précarité
Dans le cadre de la convention d’objectifs et de gestion, l’Assurance Maladie s’est engagée à
augmenter la part des personnes en situation de précarité parmi les bénéficiaires des examens
périodiques de santé offerts par les CES.
Objectif local
+ 2%
Socle local
résultats 2010
Sophia
Objectif local
Inscriptions au 31/12/2011 : 8 121
Socle local
6 734
29
(400 points)
Les programmes nationaux
•
•
arrêts de travail
montant d'IJ
20 points
15 points
nombre d'IJ
20 points
25 points
statines
40 points
30 points
IEC Sartans
35 points
25 points
IPP
25 points
20 points
médicaments prescrits en ville :
antidiabétiques
d'avenant
20 points
•
kinésithérapie
25 points
•
adhésions au CAPI
25 points
•
rémunérations des CAPI
25 points
•
réalisation des objectifs CAPI
25 points
25 points
Les priorités partagées avec les ARS
•
transports (ville et hôpital)
35 points
25 points
•
chirurgie ambulatoire – MSAP chirurgie ambulatoire
25 points
15 points
•
MSAP SSR
15 points
•
médicaments prescrits à l'hôpital
25 points
L'accompagnement des offreurs de soins
•
contacts avec les professionnels de santé
15 points
15 points
•
visites en établissements
10 points
15 points
15 points
10 points
10 points
10 points
La Maitrise médicalisée en entreprise
•
visites en entreprises
Le Recours Contre Tiers
•
montant recouvré par assuré
15 points
15 points
10 points
10 points
•
taux de recouvrement
5 points
10 points
10 points
10 points
•
efficacité de détection
5 points
5 points
Le contrôle contentieux
•
part préjudice dans les prestations
25 points
20 points
20 points
20 points
•
recouvrement des indus T2A
20 points
20 points
20 points
20 points
L'accès à la prévention des personnes éloignées du système de santé
•
dépistage colorectal
10 points
•
examen bucco dentaire
10 points
•
examen bucco dentaire zones défavorisées
10 points
10 points
10 points
•
dépistage du cancer du sein pour les femmes à la CMUC
10 points
10 points
10 points
10 points
10 points
10 points
L'accompagnement social de l'accès aux soins
•
taux de bénéficiaires d'une aide complémentaire à l'ACS
30
(400 points)
Le règlement des prestations
•
délai de remboursement FSE aux assurés
20 points
15 points
10 points
10 points
•
taux de FSE + EDI
50 points
40 points
40 points
40 points
•
délai de règlement
1ère
IJ non subrogée
•
délai de saisie de l'arrêt de travail
•
fiabilité des prestations
20 points
20 points
15 points
15 points
10 points
10 points
10 points
10 points
20 points
20 points
20 points
La gestion du dossier assuré
•
taux de certification
•
taux de qualité des fichiers
•
délai moyen de délivrance de la carte vitale
25 points
10 points
10 points
10 points
10 points
10 points
10 points
10 points
10 points
L'accueil et les relations avec les publics
•
taux de décroché téléphonique
20 points
20 points
20 points
20 points
•
taux de fiabilité des réponses téléphoniques
20 points
20 points
20 points
20 points
•
délai de réponse aux courriels
20 points
15 points
•
délai de fiabilité des réponses aux courriels
•
nombre de mise en œuvre des parcours attentionnés
10 points
10 points
10 points
10 points
10 points
10 points
10 points
L'offre de téléservices
•
adhérents compte assuré
35 points
35 points
30 points
30 points
•
adhérents compte professionnels de santé
35 points
10 points
10 points
10 points
•
taux d'avis d'arrêt de travail dématérialisés
10 points
10 points
10 points
10 points
•
taux de protocole de soins électronique
•
taux de DSIJ
10 points
10 points
10 points
10 points
10 points
10 points
10 points
taux de satisfaction assurés
25 points
25 points
25 points
25 points
•
taux de satisfaction professionnels de santé
25 points
25 points
25 points
25 points
•
taux de satisfaction employeurs
25 points
25 points
25 points
25 points
•
délai de réponse aux réclamations
10 points
10 points
10 points
La satisfaction
•
Les spécificités de la branche AT/MP
•
tableau de bord créances FIE
15 points
•
taux de notification de rentes AT dans un délai de 3 mois
10 points
•
taux de déclarations AT dématérialisées
15 points
30 points
30 points
30 points
•
nombre de sinistres rendus inopposables à l'employeur
10 points
20 points
20 points
20 points
31
(200 points)
L'optimisation des organisations
•
diagnostic régional de mutualisation
•
actions de mutualisation
20 points
30 points
30 points
30 points
40 points
30 points
30 points
30 points
L'efficience
•
productivité globale
La maîtrise de l'activité
•
certification
20 points
10 points
•
maîtrise des risques
20 points
10 points
20 points
20 points
•
validation des comptes
40 points
35 points
35 points
35 points
•
réduction des dépenses d'affranchissement
15 points
15 points
15 points
La gestion des ressources humaines
•
contribution à l'AGEFIPH
15 points
15 points
15 points
•
prévention des risques psycho sociaux
15 points
15 points
15 points
40 points
40 points
40 points
Le développement durable
•
20 points
mise en place de l'outil de pilotage (PERL'S)
Les objectifs individualisés
40 points
La structure du score pour les années 2011 à 2013 peut être modifiée pour tenir compte de nouveaux
engagements inscrits par voie d’avenant au présent contrat
32
LES REGLES BUDGETAIRES
I-
BUDGET DE GESTION
Pour la période 2010-2013 les principes de pluri annualité sont reconduits et la procédure budgétaire
reste régie par la règle de l’annualité. Chaque organisme s’engage à respecter chaque année les
limites de dépenses autorisées figurant dans son contrat pluriannuel de gestion.
1 –1
L’ALLOCATION BUDGETAIRE
La dotation de fonctionnement de gestion administrative est calculée sur la base des dépenses
pérennes exécutées en 2009.
Un taux annuel de GVT budgétaire de 0,9 % est appliqué sur l’enveloppe « frais de personnel ».
L’enveloppe « frais de personnel » déterminée au niveau national, prend en compte l’impact des
départs en retraite prévisionnels sur la période 2010 – 2013, de leur remplacement sur la base d’un
sur deux et du nombre d’emplois liés aux nouvelles missions.
Ce principe est ensuite décliné par organisme en fonction :
-
du coût du point de performance déterminé à partir:
● du coût du bénéficiaire consommant pondéré (BCP) de l’exercice 2009,
● de la moyenne 2006-2009 du score du CPG,
du poids de ses départs à la retraite par rapport à ses effectifs totaux.
Les départs et remplacements sont évalués forfaitairement en intégrant, l’année du départ,
l’incidence de la prime de départ en retraite.
L’enveloppe « Autres comptes de fonctionnement » est exprimée en euros courants sur la période
2010 – 2013 et tient compte de la contrainte nationale imposée par l’Etat d’une diminution des
dépenses de 10 % en 2013.
Pour les investissements « Autres Objets » la base retenue est le montant de l’avance initiale 2009.
Les investissements Informatiques sont évalués en fonction des dépenses autorisées dans le cadre
du Plan National Informatique négocié dans le cadre de la COG 2010 – 2013 et font l’objet
d’ouvertures de crédits spécifiques.
Les investissements Immobiliers découlent des autorisations de programmes qui seront accordées
dans le cadre du Plan National Immobilier et font également l’objet d’ouvertures de crédits
spécifiques.
1- 2
LE REPORT DES CREDITS NON CONSOMMES
Les dépenses étant pluriannuelles, les crédits non consommés, hors compléments exceptionnels, en
fin d’exercice, exception faite de la dernière année de la COG, peuvent être reportés sur l’exercice
suivant, après décision du Conseil de la CNAMTS, selon les modalités suivantes :
●
sont concernés les crédits non consommés au titre des Frais de Personnel, Autres
Comptes de fonctionnement et Avances Autres Objets.
●
un montant maximum de 5% de l’ensemble des crédits notifiés peut faire l’objet d’un
report.
●
le montant des crédits non consommés égal ou inférieur à 5 % fait l’objet d’une ventilation
en deux parties :
- 15 % sont restitués à la CNAMTS pour alimenter la réserve d’intéressement,
- 85 % sont reversés aux organismes suivant l’atteinte des objectifs traduite par leur
score annuel précédent (taux d’efficacité de la caisse). Si le taux d’efficacité est
33
supérieur ou égal à 75 % du maximum du score, 85 % seront reversés. Si le taux est
inférieur à 75 %, 84,9 % à 40 % de l’excédent seront reversés.
●
les crédits non consommés ne peuvent être utilisés que pour des opérations qui ne
génèrent pas de dépenses pérennes sur les exercices suivants.
Les opérations immobilières soumises à autorisations de programme pourront faire l’objet de la
constatation d’avances reportées. Si un organisme du réseau n’a pas utilisé dans l’exercice les crédits
de paiement correspondant à une autorisation de programme délivrée par la CNAMTS, il peut, après
autorisation du Directeur Général de la CNAMTS, conserver les crédits. Toutefois si ces crédits ne
sont pas utilisés l’année suivante, ils devront être restitués à la CNAMTS.
1- 3
LES OPERATIONS IMMOBILIERES
La recherche de l’utilisation optimale des crédits d’investissements immobiliers nécessite une gestion
la plus rigoureuse possible.
Ainsi, lorsqu’une opération est inscrite au plan immobilier national, l’organisme s’engage
- à réaliser les études,
- à présenter un avant projet et l’estimation du coût des travaux en vue d’obtenir de la CNAMTS
l’autorisation de programme et les ouvertures de crédit,
- en cas d’accord, à faire réaliser les travaux dans les délais et l’enveloppe fixée.
La CNAMTS s’engage à délivrer les autorisations de programme et les crédits de paiement après
examen du dossier d’avant-projet technique et financier de chaque opération conformément à la
procédure en vigueur. La CNAMTS financera en priorité les opérations liées à des restructurations
permettant d’atteindre les objectifs de la politique immobilière.
Les opérations ayant fait l’objet d’une inscription au PIN en début de COG pourront, en cas de retard
trop important du calendrier de déroulement de l’opération et en concertation avec la direction de
l’organisme concerné, justifier un retrait de cette inscription au profit d’opérations plus avancées en
attente de possibilité de financement au PIN.
1-4
LES AUTRES REGLES BUDGETAIRES
La prévision budgétaire sur la période 2010 – 2013 faisant l’objet du présent contrat fixe les montants,
pour chaque exercice, des trois grandes rubriques de dépenses limitatives :
●
●
●
charges de personnel,
autres comptes de fonctionnement (hors remises de gestion aux sections locales
mutualistes),
investissements autres objets.
Les ajustements de gestion à l’intérieur des trois rubriques susvisées sont possibles. Les transferts
de crédits entre les rubriques Frais de Personnel, Autres Comptes et Investissements Autres Objets
sont soumis à l’accord préalable et explicite de la CNAMTS.
Les crédits relatifs aux remises de gestion accordées aux sections locales mutualistes font l’objet de
notifications spécifiques en fin d’exercice.
Les dotations aux comptes d’amortissements et provisions sont des dépenses à caractère évaluatif,
les crédits budgétaires correspondant sont notifiés en fin d’exercice.
1-5
LES RECETTES
La COG 2010 – 2013 prévoit la possibilité, en cas de réalisation de produits supérieurs à l’évaluation
faite lors de l’annexe budgétaire de la COG, de majorer les autorisations de dépenses limitatives :
●
à hauteur du dépassement pour :
34
●
●
●
●
les produits des services rendus entre organismes de la même branche, d’une autre
branche ou d’un autre régime,
les produits divers liés à la formation,
les indemnités d’assurance,
les dommages et intérêts perçus suite à une action en justice.
● à hauteur du montant comptabilisé pour les produits liés à des écritures comptables qui
n’impliquent pas de sortie de trésorerie tels les produits liés aux reprises sur amortissements et
provisions ainsi que les produits liés au coût des productions immobilisées.
●
à hauteur de 75 % du dépassement pour :
● les subventions reçues dans le cadre des mesures emploi, les remboursements relatifs au
personnel détaché, les produits liés à des régulations de payes sur exercices antérieurs,
● les produits des activités annexes (essentiellement les produits de prestations effectuées
par les CPAM – CTI pour le compte des mutuelles (retour NOEMIE)),
● les subventions d’équipement reçues,
● les produits des cessions d’actif autres qu’immobilières,
● les produits correspondant à des transferts de charges.
Si la réalisation de ce troisième groupe de recettes est inférieure à l’évaluation faite lors de
l’élaboration des annexes budgétaires de la COG, les autorisations de dépenses limitatives sont
réduites de 75 % de la différence constatée.
La majoration de la limite des dépenses autorisées s’applique au budget national en contre partie du
constat de recettes plus importantes et devra faire l’objet d’un budget rectificatif présenté au conseil
de la CNAM.
Les caisses qui se trouveraient dans un cas de réalisation de recettes supérieures autorisant une
majoration de la limite des dépenses ne peuvent en aucun cas majorer de leur propre initiative la
limite de leurs dépenses. Elles doivent en référer aux services budgétaires de la CNAMTS et obtenir
une autorisation confirmée par une notification budgétaire prenant en compte les incidences de cette
autorisation.
De même les caisses qui constateraient une reprise de provisions et/ou une production immobilisée
doivent s’adresser aux services budgétaires de la CNAMTS qui leur notifieront les crédits nécessaires.
● à hauteur de 50 % du montant encaissé pour les produits de cessions immobilières. Ces produits
seront, après encaissement, reversés à la CNAMTS et viendront alimenter l’enveloppe des
autorisations de programme immobilier et des crédits de paiements ou seront affectés au financement
de locations.
1- 6
SORTIE DU BUDGET PLURIANNUEL 2010 – 2013
Les mesures salariales de l'année 2013 ayant un effet report sur l’exercice 2014 ne pourront être
prises que dans la mesure où elles seraient finançables sur la totalité de l’année.
35
II -
BUDGET DU FNASS
A compter de 2011, les dépenses relatives aux actions conventionnelles n’entrent plus dans le champ
d’application du FNASS.
2–1
NOTIFICATION
A compter de l'exercice 2011, la notification des budgets d'action sanitaire et sociale aux organismes
du réseau intervient :
- avant la fin du premier trimestre pour les budgets de l'exercice en cours
- avant la fin du deuxième trimestre, pour les dotations complémentaires qui seront issues du budget
rectificatif établi après la clôture des comptes et la centralisation des dépenses, et portant report, le
cas échéant, des crédits non consommés l'année précédente, selon les modalités fixées au
paragraphe 2-3.
Pour les exercices 2011 à 2013, la dotation à caractère limitatif allouée pour l'aide au maintien à
domicile évolue suivant le taux d'inflation prévisionnelle hors tabac de l'année corrigé.
La correction se fait par la prise en compte de la différence entre le taux d'inflation prévisionnelle hors
tabac de l'année N-1 et le taux d'inflation hors tabac corrigé de l'année N-1 (établi par l’INSEE en
début d’année N).
Les autres dotations de fonctionnement sont fixées en euros courants sur la période COG.
2-2
VIREMENTS DES CREDITS
La dotation paramétrique d'action sanitaire et sociale, la dotation spécifique pour le retour et maintien
à domicile s'inscrivent dans un cadre limitatif, la répartition entre les organismes reposant sur un
indicateur national d'allocation de ressources, et ne peuvent ainsi donner lieu à virements de crédits.
Toutefois, les CPAM ont la possibilité de procéder, après autorisation de la CNAMTS, à des
virements de crédits entre les différents postes budgétaires afférents au maintien à domicile
(personnes handicapées, malades en phase terminale, aide aux malades), dans l'hypothèse d'une
insuffisance budgétaire constatée au titre de ces prestations.
Les opérations de virements de crédits ne doivent pas faire l'objet d'un ajustement en recette des
dotations correspondantes notifiées par la CNAMTS.
2–3
REPORTS DES CREDITS
Les crédits à caractère limitatif non consommés au titre de l’exercice N sont reportables sur l’exercice
N+1, à l’exception de la dernière année de la COG.
Ils sont réaffectés à hauteur :
- de 100 % des montants constatés pour les organismes présentant une consommation
en N-1 supérieure ou égale à 90 %
en N-1 inférieure à 90 % mais supérieure ou égale à 70 %
inférieure à 70 %.
Le solde est mutualisé au niveau national pour être attribué aux organismes sur demande ponctuelle
et circonstanciée.
Sur la base des règles définies ci dessus, les crédits ainsi reportés viendront augmenter pour chaque
organisme le montant des dépenses autorisées sur l'exercice N, dans le cadre d'un budget rectificatif
nd
d'action sanitaire et sociale notifié au cours du 2 trimestre de l'année N.
Les crédits non consommés en 2010 au titre des actions conventionnelles seront restitués et
viendront abonder le Fonds d’Actions Conventionnelles
36
LE FONDS D'ACTIONS CONVENTIONNELLES
Le Fonds d'actions conventionnelles enregistre les dépenses suivantes :
à compter de 2010, les dépenses antérieurement imputées sur le FORMMEL au titre du
MICA,
à compter de 2010, les aides versées aux professionnels de santé (aides à la
télétransmission, aides à la télé mise à jour des bornes Sesam Vitale dans les pharmacies,
coût du ramassage des ordonnances…)
à compter de 2011, les frais de formation des professionnels de santé et leur indemnisation.
Ces charges font l'objet d'octroi de crédits spécifiques aux organismes du réseau.
Aucun virement de crédit ne peut être réalisé entre le FNASS, le FNG et le FAC.
37
38
GESTION ADMINISTRATIVE
Caisse Primaire d'Assurance Maladie :
ORLEANS
Gestion Administrative
Exercices 2010 à 2013
( en euros )
RUBRIQUES
2010
2011
2012
2013
Charges de Personnel ( 1 )
26 783 000
26 560 000
26 237 000
25 902 000
Autres Comptes de Fonctionnement
4 221 000
3 972 000
3 889 000
3 812 000
Recettes
74 000
74 000
74 000
74 000
OPC "Autres Objets"
156 000
164 000
164 000
164 000
(1) Non inclus les incidences budgétaires résultant :
de modifications législatives, réglementaires ou conventionnelles qui pourraient affecter les charges de personnel .
de la prime Intéressement
Y compris le GVT budgétaire
39
OPERATIONS IMMOBILIERES
CPAM de ORLEANS
Opérations de travaux immobiliers éligibles au Plan Immobilier National 2010/2013. La liste des opérations éligibles fera l’objet d’un avenant
au présent CPG
Site concerné
Objet et nature des travaux
Evaluation du coût des travaux
Fixés par voie d'avenant
Commentaires
Abandon de location
Site concerné
Nombre de M2 SHON
Montant du coût annuel d'exploitation
Fixés par voie d'avenant
40
Commentaires
ACTION SANITAIRE ET SOCIALE
CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE
ORLEANS
Dotation paramétrique 2010 allouée sur la base des anciens critères
de répartition (crédits notifiés dans le cadre du budget d'ASS)
944 700 €
Base COG 2011
Dotations paramétriques 2011 - 2013 allouées sur la base des
nouveaux critères de répartition
953 900 €
Notification 2011 : 1er versement en application des modalités de
lissage retenues en fonction de la consommation moyenne 20062009, le solde des crédits pouvant être alloué au cours du 2ème
semestre, après analyse de la consommation prévisionnelle
763 100 €
2010
Dotation retour et maintien à domicile
dont :
Base COG 2012
953 900 €
Base COG 2011
Base COG 2013
953 900 €
Base COG 2012
Base COG 2013
206 300 €
221 400 €
221 400 €
221 400 €
116 300 €
116 300 €
116 300 €
116 300 €
aides aux malades (dont VIH) et dispositifs "sorties
d'hospitalisation"
60 000 €
60 000 €
60 000 €
60 000 €
aides aux malades en phase terminale
30 000 €
45 100 €
45 100 €
45 100 €
aides aux handicapés
(1)
(1) pour 2010 : crédits notifiés au 31/12/2010 ; à partir de 2011 il a été procédé à une actualisation de l'indicateur d'allocation ressources
Pour mémoire, la ligne "Retour et maintien à domicile" évolue, conformément aux règles de gestion de la COG, en fonction du taux d'inflation
de l'exercice hors tabac INSEE
41
Fait à Paris,
Le Directeur Général de la
Caisse Nationale de l’Assurance
Maladie des Travailleurs Salariés
Le Directeur de la
Caisse Primaire d’Assurance
Maladie de ORLEANS
Frédéric van ROEKEGHEM
42

CPAM ORLEANS-1 - CFE

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