club bouguenaisien de sport canin
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club bouguenaisien de sport canin
BOUGUENAIS SPORT CANIN Agility, Campagne, Éducation canine, Obéissance, Pistage, Ring affilié à la Société Canine SAINT HUBERT DE L'OUEST Adresse correspondance Siége : Les Bauches du Breuil BP 4303 44343 BOUGUENAIS CEDEX Bulletin d’Adhésion 2012 Renouvellement Registre SCC N ° Nouvelle adhésion Cocher la case correspondante) « Numéro carte adhérent donné par le club » (Fiche à remplir intégralement et lisiblement SVP) Prénom : ……………………..................................... Nom : ....................................................... Né(e) le : ............... Adresse :…………………………………………………………………………………………………………. Code postal :.................. Commune : ..................................................Tél :……..............………………(obligatoire) Votre adresse email : ………………………………………………………………………………………….. Profession : …………………………………………………………………………………………. Nom du Chien Affixe : ……………………………………………… …………………………………………..................…. Sexe :……………………Taille au garrot…………. Race : ………………………………..................…… N° Identification : ………………………………………. Date de naissance : …………………… N° LOF : …………………………………. Date VACCINS : ……………………………………. Date RAGE : .................................................................... Nom de votre assurance : ……….............................Numéro de votre contrat Responsabilité Civile : ............………… Tout propriétaire ou détenteur d’un chien de première et deuxième catégorie doit procéder à la déclaration de son animal en Mairie sous peine d’une contravention de quatrième classe (750 €). Avez-vous votre récépissé : oui non merci de fournir les photocopies des justificatifs obligatoires. (entourer votre réponse) 2ème chien ou 2ème conducteur (éducation) : 10 € 2ème compétiteur avec le même chien : 30 € 1 compétiteur et plusieurs chiens : 60 € ou 65 € + 30 € (par DROIT D’ENTREE : 40 € COTISATION ANNUELLE : Sociétaire domicilié à Bouguenais : Sociétaire autres communes : 60 € 65 € chien supplémentaire) Sociétaire sans accès aux entraînements : Enfant moins de 14 ans avec chien déjà inscrit : LICENCE OBLIGATOIRE : selon votre discipline (Frais de dossier inclus) - CNEAC : de base 13 € - Agility 18 € 20 € 10 € Veuillez cocher la case - CUN : 20 € REGLEMENT par espèces ou par chèque à l’ordre du B.S.C. : ........................ euros Nous demandons à chaque sociétaire de participer au moins à deux journées par an soit à l’organisation de nos concours soit à la participation aux journées de travail et au montage de l’exposition de la Beaujoire. Nous ferons un appel avant chaque manifestation. Je reconnais avoir eu connaissance du règlement du Club Fait à ......................................................le …...../......../ 20... Signature : Site : http://bouguenais-sport-canin.e-monsite.com