CARTE PASS`PARTOUT ~ ~ ~ Année Scolaire 2016/2017

CARTE PASS’PARTOUT
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Année Scolaire 2016/2017
Renseignements enfant
Ecole fréquentée …………………………………………………………………………………………
Classe ………………………………………………. Enseignant ………………………………………
Nom ………………………………………………….Prénom…………………………………………..
Date et lieu de naissance …………………………………………………………………………………
Renseignements famille
Nom et Prénom du Père ……………………………………………………………………….................
Nom et Prénom de la Mère ………………………………………………………………………………
Adresse …………………………………………………………………………………………………...
Téléphone domicile………………………………………………………………………….……………
Adresse Mail ……………………………………………………………………………………………..
Tél professionnel du Père :……………………………de la Mère : ………………………….................
Portable Père ……………………………………….....de la Mère : ….…………...……..……………...
Profession Père ……………………………………… Profession Mère : ………………………………
Employeur Père ………………………………….….. Employeur Mère : ……………………...............
Caisse d’Assurance Maladie …………………..…….. N°Sécurité Sociale :……………..……………..
Caisse d’Allocations Familiales ……………………. N° d’Allocataire :…………….…………………
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Restauration Scolaire
L’enfant déjeunera-t-il au Restaurant Scolaire tous les jours :
Oui

Non

Repas sans porc
Oui

Non

Si non, à quel rythme ? ……………………………………………………………………………………
Enfant allergique PAI (avec panier-repas)
Oui

Non

Autres informations utiles : ……………………………………………………………..............................
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Date :
Signature :
Autorisation parentale :
J’autorise le Service Monétique à consulter le site internet « CAFPRO » pour
relever mon Quotient Familial (accès limité à usage professionnel, habilité par
convention avec la CAF).
Oui 
Non

Date
Signature
Q.F. CAFPRO :
(relevé le …………………….)
Q.F. < à 650

Q.F. de 901 € à 1 300 €

Q.F. de 651 € à 900 €
Q.F > à 1 300 €
Extérieurs
Commerçants




Calcul de Q.F. pour les familles non allocataires
Ressources annuelles
(total salaires et assimilés)
Autres revenus
imposables
Total Mensuel :
Q.F. =
* Nombre de personnes au foyer :
Pension
alimentaire
Total annuel
Nombre de parts
fiscales
Accueil Périscolaire
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Inscription
Année scolaire 2016/2017
Ecole fréquentée …………………………………………………………………………………………
Nom ………………………………………………………………………………………………………
Prénom ……………………………………………………………………………………………………
Horaires d’accueil :
Important :
Matin → 7h00 / 8h35
Soir → 16h00 / 19h30
* paiement par forfait d’1h30
(gratuit de 8h15 à 8h35 et de 16h00 à16h30)
* Le matin, l’enfant doit être confié à l’animateur.
* Le goûter doit être fourni par les parents.
* Le soir, à la sortie du périscolaire, votre enfant :
-
rentrera seul à son domicile (uniquement en élémentaire)
sera repris par vous-même ou un responsable


préciser le nom des personnes habilitées à reprendre l’enfant : ………..………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
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Date :
Signature :
Ce service est financé par la ville de Chantilly,
la Caisse d’Allocations Familiales de l’Oise, le Conseil Général de l’Oise et la M.S.A.