DEMANDE DE PRET D`EQUIPEMENT MENAGER ET MOBILIER

Caisse
d'Allocations Familiales
SERVICE ACTION SOCIALE
DEMANDE DE PRET
D’EQUIPEMENT MENAGER ET MOBILIER
N° Allocataire
Monsieur
Nom
Prénom
Date de naissance
N° de Sécurité Sociale
➥ OBLIGATOIRE
Madame
Nom
clé
Prénom
Nom de naissance
N° de Sécurité Sociale
➥ OBLIGATOIRE
Date de naissance
clé
Adresse
Situation familiale (rayer les mentions inutiles)
Marié(e) – Célibataire – Vie maritale – Divorcé(e) – Veuf(ve)
Nombre d’enfants à charge
Le demandeur déclare sur l’honneur que les renseignements fournis sont exacts.
A
le
LA DEMAND E E S T A E N V O Y E R
26, avenue Robert
Schuman 68084
MULHOUSE CEDEX
Tél. : 0 810 25 68 10
Fax : 03 89 46 95 60
www.caf.fr
CCP Strasbourg
20041/01015
Compte
05608-19 W 036/94
(sign a t ur e oblig a t o ir e de
l’allo c a t a ir e )
DAN S LE DELAI D'UN MOIS
MAXIMUM
NB : La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’applique aux réponses faites à ce
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RENSEIGNEMENTS SUR L’ACHAT ENVISAGE
Appareil ménager ou mobilier choisi
Prix TTC
Nom et adresse du commerçant (1 seul commerçant)
CADRE RESERVE A LA CAISSE
S1020501
DEQUIP
QF
€
Le
Code agent