office other per diem

NAME/NOM:
POSITION:
ADDRESS/
ADRESSE:
CITY/PROV/
VILLE/PROV:
LOCAL/LOCALE:
SIN/NAS:
POSTAL CODE/
CODE POSTAL:
PURPOSE & PERIOD OF CLAIM/
RAISON & PÉRIODE DE RÉCLAMATION:
DATE
AUTHORIZED BY/
AUTORISÉE PAR:
ITEMS OR PARTICULARS
WAGES
TRAVEL
ITEMS OU DÉTAILS
SALAIRE
DÉPLACE
MEALS OR
PER DIEM/
REPAS OU
INDEM. QUOT
HOTEL
HÔTEL
PHONE/
OFFICE
FAX
EXPENSES
TÉLÉPHONE DÉPENSES
FAX
DE BUREAU
OTHER
(SPECIFY)
AUTRE
(SPÉCIFIÉ)
TOTALS
CLASSIFICATION & LEVEL/CLASSIFICATION & NIVEAU
NOTES TO CLARIFY CLAIMED ITEMS/NOTES POUR CLARIFIER ITEMS RÉCLAMÉS
LESS/MOINS: CASH ADVANCE/AVANCE MONÉTAIRE
CREDIT CARD USE/CARTE DE CRÉDIT
NET CLAIM (before statutory deductions)
NET RÉCLAMATION (avant déductions statutaires)
Certify that these expenses were incurred for Union business and that no part of said expenses were incurred for union business and
that no part of said expenses were or will be reimbursed from any other source. / Je certifie que ces dépenses sont pour les affaires
syndicale et qu'aucune part de ce remboursement m'a déjà été et ne sera pas versé autrement pour ces dépenses.
FOR OFFICE USE ONLY/POUR BUREAU SEULEMENT:
GL DEPT CODE
DATE PAID
CHEQUE #
Signature of claimant/Signature du récipiendaire
Date of claim/Date de réclamation
TOTAL