Autorisation médicale d`Air Canada En raison de votre incident de

PROOF
Autorisation médicale d’Air Canada
En raison de votre incident de santé, vous devrez obtenir
l’autorisation d’un médecin et du bureau MEDA d’Air Canada
avant de pouvoir effectuer d’autres déplacements par
Air Canada ou Air Canada Jazz.
20227509
1a
1b
Après l’évaluation de votre état de santé ou l’administration de
traitements, vous devrez communiquer avec le bureau
MEDA d’Air Canada, et ce, avant de quitter l’hôpital ou la
clinique. Vous devrez fournir le nom ainsi que les numéros de
téléphone et de télécopieur du médecin traitant.
Bureau MEDA d’Air Canada
- Amérique du Nord : 1 800 667-4732, du lundi au vendredi de
8 h à 20 h ainsi que les samedi et dimanche de 9 h à 18 h (HE)
- Réseau international : Communiquer avec un agent Service clientèle pour obtenir le numéro de téléphone.
Nota : jusqu’à ce qu’Air Canada reçoive l’autorisation médicale
de bureau MEDA, vos déplacements seront soumis à
une restriction.
ACF5004 (2005-11)
perf at 3.5 inch from left perf
CIC*840/60
Autorisation médicale d’Air Canada
Air Canada Medical Clearance
Nom du client | Customer’s Name
Date de naissance | Customer’s Date of Birth
(Mois-Jour-Année | Month-Day-Year)
(Pour confirmer l’identité | for confirmation of identity)
o
N de téléphone | Contact Phone Number
o
N de vol / Date | Flight Number / Date
o
N de dossier | Customer Record Locator
Remplir et remettre à un agent - Service clientèle.
Complete and give to Customer Service Agent.
PROOF
CIC*840/60
Once you have been assessed and/or treated by a medical
professional, you must call the Air Canada MEDA Desk prior to
leaving the hospital/clinic and provide the name, telephone
and fax numbers of the treating physician.
b1a b1b
Friday 8 a.m. - 8 p.m. EST / Saturday-Sunday 9 a.m. - 6 p.m. EST)
20227509
Air Canada MEDA Desk
- North America: 1-800-667-4732 (Office Hours: Monday to
Please Note: Until Air Canada receives a medical clearance
from our MEDA Desk, a travel restriction will be
added to your future travel.
- International: Please see a Customer Service Agent for the
telephone number.
ACF5004 (2005-11)
Air Canada Medical Clearance
Autorisation médicale d’Air Canada
perf at 3.5 inch from left perf
Air Canada Medical Clearance
Due to your medical incident, you will require clearance by
both a medical professional and the Air Canada MEDA Desk
prior to being accepted for future travel on Air Canada or
Air Canada Jazz.
Customer’s Name | Nom du client
Customer’s Date of Birth| Date de naissance
(Month-Day-Year | Mois-Jour-Année)
(for confirmation of identity | pour confirmer l’identité)
o
Contact Phone Number | N de téléphone
o
Flight Number / Date | N de vol / Date
o
Customer Record Locator | N de dossier
Complete and give to Customer Service Agent.
Remplir et remettre à un agent - Service clientèle.