Et maintenant ? Je possède une assurance santé

Je possède une assurance santé !
Et maintenant ?
Guide d’utilisation de votre régime d’assurance
santé privée
Publié par :
Your Maine Connection to the Health Insurance Marketplace
Consumers for Affordable Health Care HelpLine – 1 (800) 965-7476
Maine Bureau of Insurance HelpLine – 1 (800) 300-5000
Félicitations pour votre nouveau plan de santé !
Ce guide est un aperçu des régimes d’assurance santé et ne contient
aucune information détaillée sur l’utilisation de Medicaid (MaineCare),
Medicare, ou d’autres types de plans.
Note : les exemples donnés dans ce guide ne reflètent aucun plan en
particulier. Veuillez contacter un agent ou un courtier en assurance
pour connaître les coûts et les caractéristiques des plans pour lesquels
vous pouvez être éligibles.
Notes concernant mon plan
Année :
Ma compagnie d’assurance :
• Site web
• N° de téléphone des services pour affiliés
Navigateur, courtier ou autre agent m’ayant apporté une aide :
Nom de mon plan :
Mon numéro d’identification personnelle :
Mon plan est un
HMO
PPO
Mon premier prestataire de soins de santé :
• Site web
• Numéro de téléphone
Autres prestataires/médecins :
• Numéro de téléphone
Autres prestataires/médecins :
• Numéro de téléphone
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Ce que vous devez faire
Page
Comprendre le fonctionnement de votre régime d’assurance.
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Ayez votre carte d’assuré avec vous. Montrez-la en arrivant chez
le médecin ou à la pharmacie.
Payer votre prime mensuelle dans les temps. Votre assurance
peut être annulée si vous ne vous acquittez pas du paiement
de votre prime dans les délais, et vous pourriez ne pas être en
mesure de vous inscrire de nouveau avant la prochaine période
de souscription. En cas de problème, contactez l’agent qui
vous a inscrit ou le numéro Consumers for Affordable Health
Care HelpLine, ou le Health Insurance Marketplace, ou votre
compagnie d’assurance pour étudier les options disponibles.
Choisir un prestataire de soins de santé (médecin, infirmière,
médecin assistant). Certains plans d’assurance requièrent que
vous choisissiez ce prestataire dans leur propre réseau.
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Tirer le meilleur parti de votre plan d’assurance.
9
Savoir que faire en cas d’urgence.
10
Obtenir ses médicaments sur ordonnance.
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Savoir comment faire appel de la décision d’une compagnie
d’assurance. Economisez la paperasserie. Conservez un registre
pour les copies de lettres, les factures ou les « explications
des avantages » de votre compagnie d’assurance ou de votre
prestataire pour être certain que vous devez vraiment ce qui
est facturé. Si vous estimez que la facture est incorrecte, vous
pouvez faire appel de la décision.
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Noter les points essentiels de votre plan d’assurance, de votre
santé et des soins qui vous sont prodigués.
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Comprendre son plan d’assurance
Votre résumé des prestations & couverture (SBC) est un condensé
facile à lire qui vous permet de comparer point par point les coûts et
la couverture entre divers régimes de santé. Vous pouvez comparer les
options en fonction du prix, des avantages et d’autres caractéristiques
importantes pour vous. Vous pouvez obtenir ce « résumé des
prestations & couverture » en cherchant une couverture par vousmême ou par votre travail, renouveler ou modifier cette couverture, ou
encore demander un SBC à la compagnie d’assurance santé.
Quote-part : montant fixe payé directement au prestataire lors de
soins (par exemple, $ 10 pour chaque visite).
Ma quote-part ?
Soins de base
Ordonnances
Spécialiste
Salle d’urgence
Exemple de carte d’assuré
Nom de la compagnie d’assurance
Type de plan
Nom du membre : Jane Doe
N° de membre : XXX-XX-XXX
Date d’entrée en vigueur
N° de groupe : XXXXX-XX
Groupe d’ordonnance # XXXX
Quote-part ordonnance
$ 15.00 Générique
$ 20.00 Nom de marque
Quote-part PCP : $ 15.00
Quote-part spécialiste : $ 25.00
Quote-part urgences : $ 75.00
Service membre : 800-XXX-XXXX
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Franchise : Montant à payer chaque année pour vos soins médicaux
avant le paiement par le plan d’assurance. L’assurance peut payer
certains services préventifs, comme un examen annuel, même si vous
n’avez pas atteint le montant de la franchise.
Ma franchise
Franchise familiale
Coassurance : pourcentage à payer pour la plupart des soins médicaux
même après avoir atteint le montant de la franchise (par exemple,
certaines compagnies d’assurance paient 80 % de la facture, et la
facture de votre coassurance est de 20 % jusqu’à concurrence du
maximum à acquitter).
Ma coassurance
Maximum à acquitter : montant maximum à acquitter par vous
durant la période de couverture avant que l’assurance santé ou le
plan commence à payer 100 % des services couverts. Ce maximum ne
comprend pas votre prime mensuelle.
Mon maximum à acquitter
Maximum familial à acquitter
Prime mensuelle : Montant fixe à payer chaque mois pour votre plan
d’assurance. En cas de non-paiement ou de retard, votre couverture
peut être annulée.
Ma prime mensuelle
Allez à la page 2 pour noter le nom de votre compagnie d’assurance et
les informations de contact.
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Partage des coûts entre vous et votre assureur - Exemple
Franchise du plan de Jane : $ 1 500 | Coassurance : 20 % | Montant à acquitter : $ 5 000 |
Quote-part : $ 0
1er janvier, début
de la période de
couverture
La patiente paie
100 %
Le plan paie
0%
Jane n’a pas encore atteint les $ 1 500 de sa franchise.
Son plan ne paie aucun des frais.
Coût d’une consultation : $ 125
Jane paie : $ 125
Son plan paie : $ 0
Note : tous les plans paient 100 % des
services préventifs inclus dès le départ.
Jane a atteint les $ 1 500 de sa franchise, la
coassurance entre en ligne de compte. Jane a
vu un médecin plusieurs fois. Son plan paie une
partie des coûts.
La
patiente
paie 20 %
Le plan
paie 80 %
Coût d’une consultation : $ 75
Jane paie: 20 % de $ 75 = $ 15
Son plan paie : 80 % de $ 75 = $ 60
Note : Certains plans requièrent que le patient paie
une « quote-part », qui est un montant fixe pour
chaque consultation ou chaque ordonnance remplie.
Le plan paie
100 %
Jane a atteint la limite de son maximum à payer
de $ 5 000. Elle a consulté souvent un médecin et
payé au total $ 5 000. Son plan paie l’intégralité des
soins de santé couverts pour le restant de l’année.
Coût d’une consultation : $ 200
Jane paie : $ 0
Son plan paie : $ 200
31 décembre, fin
de la période de
couverture
La patiente
paie 0 %
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Choisir un prestataire de soins de santé dans votre réseau
Choisissez un prestataire de soins de santé (Primary Care Provider - PCP)
dans le réseau de prestataires de votre plan d’assurance. La plupart
des plans vous assurent les meilleurs tarifs lorsque vous choisissez un
prestataire appartenant à leur réseau, parce qu’ils sont contractuellement
tenus de vous assurer les meilleurs tarifs (cf. page 13 pour les types
de plans les plus courants). Votre plan d’assurance peut ne pas payer
l’ensemble des soins si vous faites appel à un PCP n’appartenant pas
au réseau.
Votre PCP est votre « domicile médical » que vous consultez chaque
fois que vous avez besoin de soins médicaux. Il conserve votre dossier
médical et vous aide à obtenir les services de spécialistes ou d’autres
professionnels de santé.
Ces prestataires regroupent un grand nombre de professionnels de
santé : médecins, infirmières, spécialistes de santé mentale (appelés
également spécialistes du comportement ou conseillers), dentistes
et autres.
Prestataires du
réseau
=$
Prestataires hors
réseau
= $$$$
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Trouver un prestataire dans votre réseau
Pour trouver les noms des prestataires proches de chez vous qui
appartiennent au réseau de votre plan d’assurance, vous pouvez :
• Contacter votre compagnie d’assurance par téléphone. Son
numéro se trouve sur votre carte d’assuré.
• Consulter le site web de votre compagnie d’assurance.
• Consulter le manuel de votre assurance pour voir quels prestataires
acceptent votre plan.
• Appeler le cabinet de votre prestataire pour demander : 1. Prenezvous mon assurance ? 2. Faites-vous partie du réseau de mon
assurance ?
Votre compagnie d’assurance peut également vous diriger vers un PCP.
Vous pouvez habituellement en changer si vous n’aimez pas celui qui
vous est assigné. Contactez votre compagnie d’assurance pour ce faire.
Si vous avez besoin d’un traitement, d’un service ou d’un
équipement médical spécial, vous devez parfois demander
l’accord préalable de la compagnie d’assurance. Cela s’appelle
une autorisation préalable. Cette autorisation préalable implique
que la compagnie d’assurance décide que le service en question
est médicalement nécessaire avant que vous n’en bénéficiez. Vous
pouvez demander à votre prestataire si vous avez ou non besoin
d’une autorisation préalable.
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Tirer le meilleur parti de votre plan d’assurance
Bénéficiez de soins préventifs pour rester en bonne santé, éviter
les services d’urgence et économiser de l’argent. Nombre de plans
d’assurance incluent la couverture des services sanitaires essentiels,
notamment :
• Les soins postnataux et aux bébés
• Des services de conseils et de dépendance
• Des médicaments sur ordonnance
• Des services en laboratoire
• Une aide pour la gestion des maladies comme le diabète ou
l’hypertension
• D’autres services préventifs et de bien-être
• Des services pour les enfants (p. ex. tests de vision)
Certains de ces services peuvent être couverts après que vous avez
atteint le montant de votre franchise. Certains services préventifs
sont même gratuits !
Note : Tous les plans de santé qualifiés achetés par le biais de Health
Insurance Marketplace couvrent les prestations de santé essentielles.
Ce qui n’est pas le cas de certains plans familiaux ou fournis par
l’employeur en-dehors de ce marché.
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Que faire en cas d’urgence
N’utilisez les services d’urgence que si vous avez réellement besoin
d’une urgence, par exemple en cas de douleur sévère, comme une
douleur à la poitrine ou à l’estomac. Les centres de soins d’urgence
parfois appelés Quick Care, Express Care ou First Care sont un bon choix
lorsque vous avez besoin d’un prestataire de soins de santé rapidement,
mais que votre vie n’est pas en danger. Leur coût est pratiquement
toujours inférieur à celui des services d’urgence.
Contactez votre compagnie d’assurance pour connaître les centres de
soins d’urgence du réseau situés non loin de chez vous.
En cas de situation d’urgence ou vitale, appelez le 9-1-1 ou rendez-vous
aux services d’urgence les plus proches. En cas d’urgence, vous devez
obtenir l’aide de l’hôpital le plus proche. Votre compagnie d’assurance
ne peut vous contraindre à obtenir une autorisation préalable avant
de vous rendre aux urgences. Elle ne peut vous facturer plus pour des
services d’urgence dispensés dans un hôpital n’appartenant pas au
réseau. En fonction de votre plan, vous aurez peut-être à vous acquitter
des frais des services d’urgence.
Voir page 7 pour connaître les prestataires membres du réseau et
hors-réseau. La différence de coûts entre les différents types de soin
est la suivante :
Consultation de soins primaire
Consultation d’un spécialiste
Consultation de soins d’urgence*
Consultation aux urgences
$
$$
$$$$$
$$$$$$$$$$
*Si votre plan comporte une quote-part, cette dernière pour des soins
d’urgence ne peut être supérieure à celle d’une consultation de médecin.
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Obtenir votre médicaments sous ordonnance
Les plans d’assurance vous aident à payer le coût de certains
médicaments délivrés sous ordonnance. Vous pouvez acheter d’autres
médicaments, mais ceux qui figurant sur la liste de votre plan, que l’on
appelle « formulaires », coûtent en général moins cher (cf. page 13 pour
des informations sur les catégories d’ordonnances). Remettez toujours
votre carte d’assuré à votre pharmacien. Les ordonnances que vous
payez peuvent entrer dans le cadre de votre maximum à acquitter.
Pour savoir quelles ordonnances sont couvertes par votre plan :
• Consultez le site web de votre compagnie d’assurance.
• Appelez directement votre compagnie d’assurance pour savoir ce
qui est couvert.
Si le pharmacien vous indique que votre plan d’assurance ne couvre
pas les médicaments, certaines compagnies d’assurance peuvent
couvrir un renouvellement d’ordonnance unique. Demandez à votre
compagnie d’assurance si elle prévoit un tel renouvellement avant que
vous puissiez étudier les étapes suivantes avec votre prestataire.
Vous pouvez doit demander à votre compagnie d’assurance qu’elle
fasse une exception pour vous, afin que vous puissiez obtenir un
médicament sur ordonnance qui n’est normalement pas couvert par
votre plan d’assurance. Votre prestataire doit préciser à votre compagnie
d’assurance que vous avez besoin de ce médicament parce que :
• Tous les autres médicaments couverts par votre plan ne
fonctionnent pas ou fonctionnent moins bien que le médicament
que le prestataire a prescrit.
• Tous les autres médicaments couverts par votre plan d’assurance
ont eu ou pourraient avoir des effets annexes néfastes.
Il est toujours bon de parler avec votre prestataire de santé des
meilleurs médicaments abordables en fonction de votre plan.
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Savoir comment faire appel de la décision d’une
compagnie d’assurance
Votre compagnie d’assurance vous remet une « Explication des
prestations » (Explanation of Benefits – EOB) après votre visite
chez le médecin, à la clinique ou à l’hôpital. Elle vous indique quels
services ont été ou non payés, et pourquoi. Si la compagnie n’a pas
payé un service dont vous estimez qu’elle aurait dû le faire, vous
pouvez faire appel de sa décision de ne pas payer.
Votre compagnie d’assurance doit d’abord vous expliquer par
écrit, dans un délai fixé, les raisons pour lesquelles elle a refusé la
couverture. Elle doit également vous indiquer comment faire appel
de sa décision. Si le délai nécessaire à la procédure d’appel risque
de mettre sérieusement votre vie en danger, ou votre capacité à
fonctionner, vous pouvez déposer un appel « en urgence » qui vous
permettra d’obtenir une décision plus rapidement.
Si vous avez besoin d’une aide pour déposer un appel, vous pouvez
contacter le Maine’s Consumer Assistance Program :
1 (800) 965-7476 (interprète disponible par téléphone)
TTY : 1 (877) 362-9570
mainecahc.org
Vous pouvez également contacter le Bureau of Insurance (BOI) de
Maine pour déposer une demande et initier une procédure d’enquête
contre une compagnie d’assurance. Le BOI vous encourage à l’appeler
pour tout problème rencontré avec un refus de plainte ou de service
reçu de la part de votre compagnie d’assurance.
Maine Bureau of Insurance
Consumer Assistance Hotline: 1 (800) 300-5000 (dans l’Etat uniquement)
ou (207) 624-8475 TTY: utilisez le Relay 711
maine.gov/insurance
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Différents types de réseaux de plans
Plans du Health Maintenance Organization (HMO) :
• Le HMO ne paie que les prestataires appartenant à son réseau.
• Vous devez en général avoir un prestataire primaire de soin de santé.
• Vous avez en général besoin d’une ordonnance pour consulter un
spécialiste.
Plans Preferred Provider Organization (PPO) :
• Le PPO a plusieurs réseaux.
• Vous pouvez obtenir des soins en-dehors de votre réseau – mais
vous paierez plus pour ces soins. Attention : les soins hors-réseau
ont des montants maximum à acquitter et des franchises différents
de ceux du réseau.
• Vous n’avez en général pas besoin d’une ordonnance pour
consulter un spécialiste.
Voir page 7 pour connaître les prestataires de soins de santé du réseau
et hors-réseau.
Différents niveaux de catégories d’ordonnance :
$
$$
$$$
$$$$
Niveau 1—médicaments génériques
Niveau 2—médicaments de marque préférés
Niveau 3—médicaments de marque non préférés. Il s’agit
également de médicaments de marque, mais qui
sont « non préférés ».
Niveau 4—certains plans utilisent ce niveau pour des
médicaments spécialisés, tandis que d’autres ont
un niveau de « spécialité » distinct.
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Notes
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enroll207.com est un projet de la Maine Health Access Foundation,
la plus importante fondation de soins médicaux de l’Etat. Le but de
enroll207.com est de mettre en relation les habitants du Maine avec des
assistants certifiés qui peuvent les aider à examiner des nouvelles options
d’assurance santé par le biais du Maine Health Insurance Marketplace.
Consumers for Affordable Health Care (CAHC) est une organisation
militante non gouvernementale à but non lucratif qui a pour mission
d’aider les habitants de l’Etat du Maine à obtenir des soins de santé
abordables et de bonne qualité. La CAHC HelpLine donne des
informations gratuites et apporte une aide en matière de couverture de
santé et de coûts de soins de santé. Tous les appels sont traités dans la
plus stricte confidentialité.
1 (800) 965-7476 | mainecahc.org
Le Maine Bureau of Insurance (BOI) réglemente le secteur des
assurances en examinant et réglementant les procédures des
compagnies d’assurance, en accordant des licences aux producteurs, en
examinant les tarifs et les couvertures, en procédant à des audits et en
parrainant des programmes qui renforcent la sensibilisation et le respect
des lois de l’Etat.
Consumer Assistance Hotline : 1 (800) 300-5000 (dans l’Etat
uniquement) Ou (207) 624-8475
TTY : utilisez le Relay 711
maine.gov/insurance
Adapté de matériels créés par :
• HealthCare.gov
• Consumers for Affordable Health Care
• dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf
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Front cover photo credits:
Morgan Dorsey
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