INTÉGRITÉ, Assurance responsabilité civile complémentaire

INTÉGRITÉ, Assurance
responsabilité civile complémentaire
des particuliers
Proposition d’assurance
Membre no :
Société :
Agent :
Code :
Soumission
1
Police
Taux :
Remplaçant police no :
Numéro de téléphone
Résidentiel :
Code postal :
3
F
Police n :
Avenant
Nom et adresse postale du proposant
Langue : A
o
2
DURÉE DU CONTRAT
DU (aaaa mm jj) :
AU (aaaa mm jj) :
Exclusivement à 00.01, heure normale à
l'adresse du proposant indiquée ci-contre.
Travail :
PROPOSANT, la ou les personnes désignées ci-dessus comme tel ainsi que, s'ils vivent sous le même toit, leur conjoint, les membres de leur
famille et de celle de leur conjoint et toute personne de moins de 21 ans à leur charge.
Nom
Date de naissance
(aaaa mm jj)
Profession
Le proposant exerce-t-il des activités professionnelles sur les lieux assurés ?
non
Numéro de permis de conduire
oui, précisez :
Est-ce que le proposant (ou toute personne faisant partie de la définition d’assuré) siège sur le conseil d’administration d’un organisme à but
non lucratif ?
non
oui, précisez :
4
TABLEAU DES ASSURANCES EN PREMIÈRE LIGNE ( Montant minimal de la garantie de base exigé : 1 000 000 $)
Garantie
Responsabilité civile
Habitation
Assureur
Numéro de police
Limite d’assurance
Période d’assurance
$
Automobile
$
$
$
Décrivez toutes les clauses particulières (restrictions ou extensions de garantie des assurances en première ligne) :
5
ANTÉCÉDENTS DU RISQUE — Donnez les détails de tout sinistre en responsabilité (assuré ou non) ou réclamation du proposant (ou de
toute personne) ayant droit aux bénéfices de la garantie, au cours des 5 dernières années.
Date
(aaaa mm jjjj)
Détails
Montant
$
$
$
S'il s'agit d'un sinistre impliquant un véhicule automobile ou un bateau, indiquez dans les détails, le nom du conducteur ou du navigateur.
Le proposant a-t-il ou a-t-il déjà souscrit à une assurance responsabilité civile complémentaire des particuliers ?
non
oui, précisez :
Nom de l’assureur précédent
Numéro de police
Date d’expiration (aaaa mm jj)
L'assurance responsabilité civile complémentaire des particuliers a-t-elle été refusée ou résiliée au cours des 5 dernières années ?
non
oui, précisez :
2007-01
1 de 2
1610/03F
LIMITE D'ASSURANCE EN PREMIÈRE LIGNE :
1 000 000 $
2 000 000 $
GARANTIE REQUISE :
3 000 000 $
4 000 000 $
6
1 000 000 $
2 000 000 $
Prime de base
minimale :
5 000 000 $ (Franchise 200 $)
Incluse
Incluse
$
Résidence principale (1er logis) ............................................................
Résidence secondaire ou saisonnière....................................................
Résidence secondaire ou saisonnière additionnelle ...............................
Logis loué à des tiers (maximum 2 bâtiments, sans affectation
commerciale, d’au plus 6 logis chacun) ...............................................
Autre, précisez :
........................................................................
Les assurances en première ligne couvrent-elles toutes ces résidences ?
oui
PRIME
Nbre
RESPONSABILITÉ CIVILE — HABITATIONS (dont le proposant est propriétaire, locataire ou utilisateur habituel)
CATÉGORIES DE RÉSIDENCES :
$
$
$
non, précisez :
Y a-t-il des résidences ou des logis additionnels énumérés ci-haut qui se trouvent à l'extérieur du Canada ?
non
oui, précisez :
7
Nbre
RESPONSABILITÉ CIVILE — AUTOMOBILES (dont le proposant est propriétaire, locataire ou utilisateur habituel)
CATÉGORIES DE VÉHICULES AUTOMOBILES :
Incluse
$
$
$
$
$
Voiture de tourisme (les deux premières).....................
Voiture de tourisme additionnelle................................
Divers :
Cyclomoteur ..........................................
Motocyclette..........................................
Véhicule tout terrain...............................
Motoneige .............................................
Autocaravane (motorisé) circulant au
Canada ou
États-Unis .......................
Autre, précisez :
...........................
Les assurances en première ligne couvrent-elles tous ces véhicules automobiles?
oui
$
$
non, précisez :
Y a-t-il des véhicules automobiles énumérés ci-haut qui sont utilisés à l'extérieur du Canada ?
non
oui, précisez :
Y a-t-il des véhicules automobiles énumérés ci-haut qui circulent aux État-Unis plus de 30 jours par année ?
non
oui, précisez :
8
Nbre
RESPONSABILITÉ CIVILE — BATEAUX (dont le proposant est propriétaire, locataire ou utilisateur habituel)
CATÉGORIES DE BATEAUX :
Vitesse maximale 50m/h ou
83km/h – longueur maximale
40 pieds
Incluse
Incluse
Incluse
$
$
$
$
$
$
$
$
Bateau non motorisé ou à moteur hors-bord de moins de 16 c.v. ....................
Bateau à moteur semi hors-bord ou intégré de moins de 50 c.v. .....................
Voilier, catamaran, trimaran de moins de 26 pieds.........................................
Bateau et moteur hors-bord 17 c.v. à 50 c.v...................................................
Bateau et moteur hors-bord, semi hors-bord ou intégré 51 c.v. à 100 c.v........
Bateau et moteur hors-bord, semi hors-bord ou intégré 101 c.v. à 150 c.v......
Bateau et moteur hors-bord, semi hors-bord ou intégré 151 c.v. à 200 c.v......
Voilier, catamaran, trimaran (de 26 à 40 pieds) .............................................
Motomarine ...............................................................................................
Autre, précisez :
.................................................................................
Sports nautiques (skis et objets gonflables) ...................................................
Les assurances en première ligne couvrent-elles tous ces bateaux ?
Ces bateaux naviguent-ils à l'extérieur des eaux canadiennes ?
9
$
oui
non
non, précisez :
oui, précisez :
SIGNATURE — L'assureur est autorisé par les présentes à faire enquête et à obtenir tout renseignement qu'il
jugera nécessaire à l'appréciation de l'assurance qui pourrait être consentie à la suite de la présente proposition. Le
fait de remplir cette dernière ne rend nullement la garantie exécutoire. Le proposant est tenu à l'acceptation de la
prime établie par l'assureur avant que la garantie devienne exécutoire et que la police soit émise.
Je certifie que les déclarations ci-dessus sont vraies et je reconnais qu'elles servent de base au contrat.
Estimation de la
prime totale
Facteur
d’augmentation
Prime totale
(avant taxe)
$
$
$
Signature du proposant : ____________________________________
Taxe
$
Date : ___________________________________________________
TOTAL
$
Signature de l'agent : ________________________________________________
2007-01
2 de 2
Date : _______________________________
1610/03F